當(dāng)歸芍藥散辨治月經(jīng)過(guò)少伴痤瘡誤用姜附劑驗(yàn)案舉隅

黃潔枝 梁宏正

廣東省肇慶市中醫(yī)院， 廣東 肇慶 526020

月經(jīng)過(guò)少，即月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)血量排出明顯減少，甚至點(diǎn)滴即凈；或行經(jīng)時(shí)間過(guò)短，不足2日，經(jīng)量也因而減少[1]。若不及時(shí)治療，易發(fā)展為閉經(jīng)，甚至不孕。痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面部，容易留下色素沉著或瘢痕，是一種損美性疾病[2]。患者既有月經(jīng)過(guò)少又有痤瘡，且嚴(yán)重程度相關(guān)[3-4]，對(duì)于女性身心造成不良影響。

筆者近期診治了月經(jīng)量少伴痤瘡病例一則，以當(dāng)歸芍藥散為主方加減而獲效，診余偶有感悟，故撰文以探討于同道。

1 病例資料

胡某，女，27歲，主訴：經(jīng)量逐漸減少9月余，伴反復(fù)面部痤瘡 6月余。現(xiàn)病史：患者因情感壓力，自2017年3月起，月經(jīng)量呈逐月減少，周期正常，經(jīng)血色偏暗，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。6月起面部長(zhǎng)痤瘡，分布于雙側(cè)面頰及前額，稍進(jìn)食辛辣煎炸食物即加重，丘疹紅腫、硬節(jié)、有膿頭，潰后留有疤痕，色暗。9月經(jīng)量多僅1日，往后2日用護(hù)墊即可。皮膚干燥，面部油脂分泌多，右脅肋部輕壓痛，經(jīng)前乳房脹痛，頸項(xiàng)部拘攣不適，手足怯冷，喜熱飲，便溏，余無(wú)訴明顯不適。舌色淡紅，體胖大，苔白而微膩，有齒印，脈沉細(xì)。既往史：痛經(jīng)，自行服四物湯后，近1年無(wú)發(fā)作；甲亢已愈，停藥1年余。

2017年9月27至11月2日，患者以“月經(jīng)量少”為主訴就診于肇慶市某中醫(yī)館。具體方藥如表1所示。按：該醫(yī)生初診以“當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桂枝湯”為主方，二診以“麻黃細(xì)辛附子湯合理中湯合桂枝茯苓丸”為主方，3～5診以“潛陽(yáng)封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。除一診外，方劑均以附子為君，重用附子、砂仁、薏苡仁、敗醬草為其用藥特點(diǎn)。療效：服藥期間，患者自覺(jué)經(jīng)量較前增多，行經(jīng)3 d，膩苔較前消退，面色稍紅潤(rùn)，大便成形偏軟。11月17日，患者自行停止治療，12月經(jīng)行2日，較上月減少，痤瘡情況較前更甚。

表1 外院方藥信息

2017年12月26至2018年4月30日，因“月經(jīng)量少，痤瘡”為主癥就診于我院。主癥如上文所述，其余諸癥如現(xiàn)病史所述。具體方藥如表2所示。按：筆者數(shù)診處方均以“當(dāng)歸芍藥散”為主方，一方面伍以荊芥穗、蒺藜、白芷等具有發(fā)散、祛風(fēng)、解表功效的藥物；另一方面配合夏枯草、浙貝母等具有化痰散結(jié)功效的藥物。患者同時(shí)服用散劑以調(diào)理體質(zhì)。療效：月經(jīng)量增多，量多時(shí)間達(dá)3.5 d，經(jīng)行6～7 d。面部已無(wú)痤瘡且月余無(wú)新發(fā)，痘印較前改善，經(jīng)前胸脅已無(wú)脹痛，仍有手足怯冷。目前仍有堅(jiān)持服用散劑。

表2 方藥信息

備注：散劑服用方法為每日2次，每次3～5 g，用開(kāi)水或酸奶或米粥調(diào)服。

2 按語(yǔ)

夏桂城認(rèn)為[1]：月經(jīng)量少的病機(jī)在于陰血不足，常可兼夾肝郁、血寒與痰凝，治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)陰血為主，可在小營(yíng)煎(當(dāng)歸、熟地、芍藥、山藥、枸杞、炙甘草)的基礎(chǔ)上酌情加減。據(jù)方藥可知，前醫(yī)在后數(shù)診辨治的立意多在改善痤瘡上，故以“潛陽(yáng)封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。潛陽(yáng)封髓丹[5-8]，系封髓丹(黃柏、砂仁、炙甘草)和潛陽(yáng)丹(砂仁、附子、龜板、甘草)的合方，具有溫腎助陽(yáng)、降逆納氣的功效；常用于治療病機(jī)為下元不藏、虛陽(yáng)上浮的上熱下寒證，是“納氣歸腎”法的代表方。前醫(yī)更添龍骨、牡蠣以加強(qiáng)此方納氣歸元，收斂相火的力量。薏苡附子敗醬散[9-10]，方中苡仁為君，敗醬為臣，附子“假其辛熱，以行郁滯之爾”為佐，此方具有溫陽(yáng)除濕、散寒止痛的功效，常用于治療濕熱釀膿證。該患者痤瘡與月經(jīng)過(guò)少并見(jiàn)病機(jī)病證復(fù)雜，如其方僅針對(duì)痤瘡而設(shè)，其藥更去前二診補(bǔ)益氣血之品，因此月經(jīng)量沒(méi)有明顯、持續(xù)的增加。

據(jù)療效推測(cè)，以“當(dāng)歸芍藥散”為主方加減，既增加了月經(jīng)量又改善痤瘡反復(fù)發(fā)作，可知患者證屬當(dāng)歸芍藥散證。該方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，系四物湯(當(dāng)歸、芍藥、川芎)與五苓散(茯苓、白術(shù)、澤瀉)的合方化裁。后世醫(yī)家[11-13]多認(rèn)為該方為肝郁脾虛，血滯水滯(血虛水盛)而設(shè)。“舌質(zhì)的變化反映臟腑氣血情況”[14]，患者的舌色淡紅、體胖大而有齒痕多提示脾虛、氣虛[14]。脈沉主里[14]，脈細(xì)主氣血不足，諸虛勞損，又主濕證[14]。經(jīng)量減少因情感壓力而誘發(fā)，痤瘡、經(jīng)前乳房脹痛、脅肋部輕壓痛等癥可責(zé)之于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)；經(jīng)量逐月減少，皮膚干燥，手足怯冷，便溏等癥可責(zé)之于肝木克脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源而虧虛。且患者雖體胖大而有齒痕但未至于嫩而水滑，舌色淡紅但未至于青黑或淡白，虛損程度未至于陽(yáng)氣虧虛，故而前醫(yī)屢用、重用姜附而乏效。若非虛寒，大劑量姜附多易加重局部郁熱，恐怕這是痤瘡難以改善的原因所在。

《內(nèi)經(jīng)》之“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”(《素問(wèn)·生氣通天論》)論述，明確地指出了“郁”是痤瘡發(fā)病的重要機(jī)理，為歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)與重視[15-16]。痤瘡就局部皮損而言，大多概括為“熱象”，此乃“火郁”面部皮下之故。因而可遵“火郁發(fā)之”(《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》)之旨，選用荊芥穗、白芷、蒺藜等藥物具有祛風(fēng)解表的功效[17-19]，一則風(fēng)藥其性升浮走竄，“高巔之上，惟風(fēng)可達(dá)”，故當(dāng)用此類(lèi)藥物；二則，風(fēng)藥可以宣散、通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)泄腠理，能夠因勢(shì)利導(dǎo)，可使郁滯于面部膚表皮里的火熱之邪向外散越，從而向外透達(dá)而解。

3 小結(jié)

因“舌質(zhì)的變化反映臟腑氣血的變化，舌苔的消長(zhǎng)反映正邪相爭(zhēng)過(guò)程”，所以舌象是遣方用藥的重要依據(jù)。其中，舌質(zhì)中的“色”，如淡紅、淡白、淡紫；舌質(zhì)中的“形”，胖大是否伴齒痕與質(zhì)嫩；苔質(zhì)中的“潤(rùn)”，是否潤(rùn)而水滑等信息對(duì)于判斷與確定虛損程度具有重要的參考價(jià)值。鄭壽全言[20]：“陽(yáng)虛病，其人必……舌青滑或黑潤(rùn)青白色、淡黃潤(rùn)滑色，滿(mǎn)口津液……皆是陽(yáng)虛的真面目，用藥即當(dāng)扶陽(yáng)抑陰”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧?。如若“但見(jiàn)舌青，滿(mǎn)口津液……用藥專(zhuān)在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹?。其已言明舌象是識(shí)別陽(yáng)虛病證的重要手段，具有上述特點(diǎn)的患者應(yīng)考慮使用姜附劑。本案患者舌色淡紅，色為正常；舌體雖胖大有齒痕但未至于嫩而水滑，滿(mǎn)口津液，因此使用姜附劑的依據(jù)不足。

遣方用藥尤貴圓融不可僵化拘泥。一則，不可就癥狀而判寒熱虛實(shí)，如手足厥逆，既可能是桂枝加附子湯證、四逆湯證，也可能是四逆散證、白虎湯證與大承氣湯證，方證間寒熱迥異。二則，不可習(xí)“火神”方藥則所有痤瘡患者就均是麻黃細(xì)辛附子湯證與潛陽(yáng)封髓丹證，須知姜附桂有鼓蕩氣血之功，若不對(duì)證反易使病情加重；不可仿別人[11]經(jīng)驗(yàn)則所有痤瘡患者就均是當(dāng)歸芍藥散證，須知若是肺熱、濕熱而引起的痤瘡此方亦容易加重病情。

“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”，某些舌脈象、病機(jī)與證型、疾病系不適宜或不需要使用姜附劑的，若能以此為戒則遣方用藥更有法度；反之，若能收為己用知其所長(zhǎng)則遣方用藥勢(shì)必羽翼豐富。“總之，用姜附亦必究其虛實(shí)，相其陰陽(yáng)，觀(guān)其神色，當(dāng)涼則涼，當(dāng)熱則熱，何拘以姜附為咎哉”[20]。