2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平與視網膜病變發生及嚴重程度的相關分析

蘇嬌 黃娜娜 于婷婷 孫英 唐與曉 陳述林

[摘要] 目的 分析2型糖尿病患者血清25-羥維生素D與視網膜并發癥的發生及嚴重程度之間的關系。方法 選取2016年6月—2018年1月于該院內分泌科病房診斷明確的2型糖尿病患者380例，分為單純糖尿病組（NDR）、非增殖期視網膜病變組（NPDR）和增殖期視網膜病變組（PDR），收集各組患者一般資料（性別、年齡、病程、身高、體重、BMI、血壓、腰臀比等），測量空腹血糖、血脂、腎功、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C肽水平、24 h尿白蛋白、尿微量白蛋白、ACR及25-羥血清維生素D等指標，通過SPSS17.0軟件進行統計學分析。結果 NDR、NPDR、PDR三組間血清25-羥維生素D水平不同，隨著糖尿病視網膜病變程度的加重，維生素D水平逐漸降低，維生素D水平與2型糖尿病視網膜病變程度呈負相關，排除年齡、性別等混雜因素的影響后得出，維生素D是2型糖尿病視網膜病變的保護因素。結論 25-羥維生素D對2型糖尿病性視網膜病變具有保護作用。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變;維生素D;2型糖尿病

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（a）-0015-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and recurrence complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 380 patients with type 2 diabetes diagnosed in the endocrinology ward of our hospital from June 2016 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into simple diabetes group（NDR）， non-proliferative retinopathy group （NPDR） and proliferative retinopathy group （PDR）. Collect general data （gender， age， duration， height， weight， BMI， blood pressure， waist-to-hip ratio， etc.） of each group， and measure fasting blood glucose， blood lipids， renal function， cystatin C， glycosylated hemoglobin， C-peptide level， 24 Urinary albumin， urinary albumin， ACR and 25-hydroxy serum vitamin D were statistically analyzed by SPSS 17.0 software. Results Serum 25-hydroxyvitamin D levels were different among NDR， NPDR and PDR groups. As the degree of diabetic retinopathy worsened， vitamin D levels gradually decreased， and vitamin D levels were negatively correlated with the degree of type 2 diabetic retinopathy. After the influence of confounding factors such as gender， vitamin D is a protective factor for type 2 diabetic retinopathy. Conclusion 25-hydroxyvitamin D has a protective effect on type 2 diabetic retinopathy.

[Key words]? Diabetic retinopathy; Vitamin D; Type 2 diabetes

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見也是最嚴重的微血管并發癥，是當今世界20～65歲人群致盲的主要原因[1]。既往研究發現年齡、病程、血壓、血脂、血糖水平、使用胰島素以及降糖、降壓、調脂藥物的應用是糖尿病眼部并發癥發生和發展的相關因素[2]。然而大量臨床資料表明，在嚴格控制血糖、血脂、血壓等代謝指標的前提下，糖尿病視網膜病變的發生和發展并無明顯改善。

維生素D是人體內調節鈣磷水平和骨代謝的關鍵激素，通過與維生素D受體結合后發揮作用。維生素D受體表達于包括胰腺在內的全身各個組織，胰島β細胞表面有1-α羥化酶的表達，這一發現使維生素D與糖尿病之間的聯系得到了關注[3]。一項針對白種人的橫斷面研究顯示，維生素D缺乏與2型糖尿病獨立相關[4]。Song Y等人[5]通過對21項前瞻性研究資料進行薈萃分析，發現維生素D水平每升高10 ng/mL，2型糖尿病的風險降低4%。而目前關于維生素D與糖尿病視網膜并發癥關系的臨床研究較少，該研究旨在通過對臨床資料的回顧性分析，研究25-羥維生素D與2型糖尿病視網膜病變的關系。報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取煙臺毓璜頂醫院內分泌科病房住院的2型糖尿病患者。納入標準：2型糖尿病診斷均符合中華醫學會糖尿病學會（2013標準）[6];年齡30～75歲;病程5～25年;肝腎功正常、無其他嚴重器質性疾病及糖尿病急性并發癥。排除標準：2型糖尿病合并嚴重并發癥、肝腎功能不全及特殊類型糖尿病患者;各種感染、惡性腫瘤病史及其他內分泌疾患者;妊娠、哺乳期婦女;患有消化系統疾病、各種皮膚病患者;近期補充外源性維生素D及鈣劑者;眼底檢查圖像模糊而不能確診者、合并白內障、青光眼影響眼底觀察的其他眼部疾病。

1.2? 研究方法

1.2.1 一般資料的收集和生化指標的測定? 測量所有患者血壓、體重、身高、腰圍、臀圍、計算體質指數（body mass index， BMI）及腰臀比（waist to hip ratio， WHR）。所有患者禁食12 h，禁飲8 h，抽取空腹靜脈血，由該院檢驗科采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，免疫凝集法測定糖化血紅蛋白，面積比濁法測定血脂，發光免疫法測定C肽，以及肝功、腎功、電解質、胱抑素C等，根據CKD-EPI公式[7]計算腎小球濾過率（glomerular filtration rate， eGFR）。收集所有患者的晨尿及24 h尿液，測量尿微量白蛋白（microalbuminuria， Albu）、尿蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio， ACR）及24 h尿白蛋白定量。

1.2.2 25-羥維生素D的測定? 所有患者的血25-羥維生素D水平均采用免疫分層法測定，試劑盒購于廣州菲康生物技術有限公司。根據血清25-羥維生素D結果將患者分為兩組，維生素D正常組（25-（OH）D≥50 nmol/L）和維生素D缺乏組（25-（OH）D<50 nmol/L）[8]。

1.2.3 糖尿病視網膜病變的檢查 由該院眼科醫師采用YZ-11D直接眼底鏡檢查眼底，對于眼底異常的患者進一步行散瞳后熒光素眼底造影檢查，采用TopconTRC-50IX眼底血管造影儀及其內圖像處理系統IMAGE net進行視網膜病變的分級，分級標準采用2014年我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南[9]：①I期：僅有毛細血管瘤樣膨出改變;②II期：可合并視網膜出血、硬滲、和（或）棉絮斑;③III期：每象限視網膜內出血點≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常;④IV期：出血視網膜新生血管或視乳頭新生血管;⑤V期：出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血;⑥VI期：牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。根據眼底造影結果及上述標準分為單純糖尿病組（NDR），I-III期為非增殖期視網膜病變組（NPDR），IV-VI期為增殖期視網膜病變組（PDR）。

1.3? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 各組分組情況

共收集符合納排標準患者380例，其中男女各190例，平均年齡（59.82±11.04）歲，平均病程（10.87±7.31）年。單純糖尿病組（NDR）178例，占46.8%，合并DR者202例，占53.2%，其中NPDR組142例，占37.4%，PDR組60例，占15.8%（表1）。維生素D缺乏組中NDR、NPDR、PDR分別占43%，36%，21%，維生素D正常組中NDR、NPDR、PDR分別占50%，38%，12%，（χ2=5.532，P=0.036， P<0.05）（表2）。

2.2? 各組間一般資料及生化指標比較

各組間性別、年齡、血壓、BMI、WHR、糖化血紅蛋白、血脂、血鈣、甲狀旁腺激素、腎功、腎小球濾過率以及24 h尿蛋白之間的差異無統計學意義（P>0.05），與NDR組比，NPDR和PDR組的病程短，空腹血糖高，C肽水平低，25-羥維生素D水平低，尿微量白蛋白和尿蛋白肌酐比高（表3），NPDR組維生素D水平低于NDR組，PDR組低于NPDR組（P=0.019）。

2.3? 糖尿病視網膜病變影響因素

通過Spearman相關性分析得出，糖尿病視網膜病變程度與糖化血紅蛋白（r=0.103，P=0.05）呈正相關，與病程（r=-0.162，P=0.002）、C肽水平（r=-0.260，P=0.000）及25-羥維生素D（r=-0.131，P=0.011）與糖尿病視網膜程度呈負相關。而25-羥維生素D水平與血糖、血脂、C肽水平均無明顯相關關系。

2.4? Logistic回歸分析

以分期為因變量，其他指標為自變量進行多元Logistic回歸分析，結果顯示排除了性別、年齡、BMI、病程、血壓、血糖等混雜因素的干擾，得出25-羥維生素D是糖尿病視網膜病變的保護因素（表4）。

3? 討論

近年來，關于糖尿病視網膜病變發病機制的研究發現，DR的發病是由氧化應激、自身免疫、慢性炎癥等多重因素共同參與的過程[10]。該研究發現糖尿病視網膜病變與糖化血紅蛋白呈正相關，與胰島功能呈負相關，這與既往研究結果一致。該研究發現糖尿病視網膜病變與糖尿病病程呈負相關，這與既往研究結果相反，可能與該研究納入的病程較短的患者大多未接受系統治療，其血糖控制不佳有關。同時該研究通過對380例患者的臨床資料進行回顧性分析發現維生素D與糖尿病視網膜病變呈負相關，在排除了性別、年齡、體質指數、血壓、血糖等混雜因素的影響后，我們發現維生素D為糖尿病視網膜病變的保護因素。既往大量研究表明維生素D具有抑制機體炎癥及自身免疫反應、促進胰島素合成及分泌、抑制RAAS系統、減輕胰島素抵抗等多種作用[11-13]，還可以通過促進一氧化氮的產生、抑制脂肪細胞的生成以及減少血管內皮細胞黏附因子的產生等發揮血管保護作用[14-15]。維生素D缺乏會破壞胰島素的合成和分泌，同時維生素D水平降低刺激甲狀旁腺激素水平升高，后者可以加重胰島素抵抗[16-17]。維生素D還可以通過抑制促炎細胞因子和代謝毒物的產生來減輕視網膜的局部炎癥狀態[18]。25-羥維生素D對糖尿病視網膜病變的保護作用可能與上述抗氧化、抑制免疫反應、改善胰島功能等作用有關。建議2型糖尿病患者定期監測25-羥維生素D水平。

4? 結論

不同DR組間血清25-羥維生素D水平不同，隨著DR病變的進展，血清25-羥維生素水平降低，25-羥維生素D對DR具有保護作用，可能與維生素D抗氧化、抑制免疫、改善胰島素抵抗等作用有關。適當補充維生素D可能對2型糖尿病患者眼底并發癥具有預防作用，但仍需大量前瞻性研究及病例對照試驗進一步證實。

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