腹腔鏡術中膽道鏡技術聯合鈥激光碎石術治療肝內膽管結石的可行性

肖 達

深圳市南山區蛇口人民醫院普通外科，廣東深圳 518067

肝膽管結石在我國有較高的發病率和復發率，肝內膽管結石為其類型之一，其病變復雜、治療后殘留結石率高[1]。傳統開腹取石手術為以往主要治療方式，對患者創傷較大，術后恢復時間長[2]。近年來臨床上使用腹腔鏡下取石術日益增多，常規術中膽道鏡技術下取石[3]。多數患者結石較大，常規取石法無法取出，安全有效的碎石技術為取巨大結石的有效解決方法[4]；為探尋更安全高效的術中碎石技術，臨床學者進行了多種臨床觀察。鈥激光是近年來發展日益完善的碎石技術[5]，可于直視下擊碎較大結石，有更高的準確率，且對組織損傷小[6]，多用于泌尿系統結石碎石[7]，但用于治療肝內膽管結石療效及安全性還不夠明確，現為探討腹腔鏡術中膽道鏡技術聯合鈥激光碎石術治療肝內膽管結石的可行性而進行本次研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年5月于我院確診為肝內膽管結石并擬行手術治療的患者155例，隨機分為研究組和對照組，對照組77例，研究組78例。對照組患者平均年齡（46.6±6.3）歲，男42例，女35例，合并肝外膽道結石患者31例；研究組患者平均年齡（45.1±5.9）歲，男46例，女32例，合并肝外膽道結石患者35例。兩組患者的年齡、性別及合并肝外膽道患者構成比，差異無統計學差異（P＞0.05）。本研究已經醫院倫理委員會審核并通過，并由患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）由超聲、CT、MRI或MRCP等相關影像學檢查確診為肝內膽管結石；（2）膽道無嚴重狹窄；（3）獲得患者及家屬同意。

1.2.2 排除標準 （1）合并膽道系統炎癥；（2）合并其他系統嚴重疾病；（3）患者或家屬不同意。

1.3 手術方法

兩組患者均采用腹腔鏡下手術，簡要說明：消毒鋪巾后使用四孔法入腹，于臍下、劍突下做橫行切口并各置入一個10mm Trocar，于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做橫行切口并各置入一個5mm Trocar；先行腹腔鏡下膽囊切除術，后暴露膽總管置入膽道鏡將可取出的結石用網籃取出。在此基礎上對照組使用鉗抓等方式逐步將結石取出；研究組從膽道鏡中置入鈥激光導絲，對準結石中心擊碎未取出結石，擊碎后取出。手術結束后放置腹腔引流管。術后兩組患者均給予常規術后護理。

1.4 評價指標

比較兩組患者術中出血量、術后住院時間、腹腔引流管放置時間、疼痛評分、傷口感染率和膽漏率等指標。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），分為0～10分，0分表示無疼痛，1～3分表示可耐受的疼痛程度，4～6分表示影響睡眠的疼痛程度，7～10分表示無法入睡的疼痛程度，選取術后12、24、48、96h 四個時間點的評分總和。

1.5 統計學方法

用SPSS23.0進行數據處理與統計，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者碎石方式對治療效果的影響比較

研究組和對照組的術中出血量分別為（47.81±3.92）mL 和（65.76±4.27）mL，術后住院時間分別為（8.59±1.91）d和（11.36±2.17）d，研究組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者碎石方式對治療效果的影響比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

研究組腹腔引流管放置時間、疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

對照組術后有1例傷口感染，3例膽漏、1例腹腔內出血、2例腹腔感染、2例術后發熱，研究組術后有1例膽漏，1例術后發熱，研究組的術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

肝膽管結石病是我國的膽道系統常見良性疾病，病情復雜且復發率高，易引發肝膽管、膽囊及胰腺炎癥與其他嚴重并發癥，不易治愈且病情重，對患者健康危害極大。

近年來微創手術發展快，對患者創傷較小，已應用于臨床各學科，在肝膽外科手術中應用亦十分普遍[8]；而面對肝內膽道巨大結石者或結石位于較細分支膽道中時，常規腹腔鏡下膽道鏡技術時，膽道無法通過巨大結石或手術器械難以達到較細分支的膽道中，無法將其鉗夾出或取出時膽道組織損傷較大[9]，或需行肝部分切除術[10]，且殘石率和復發率較高[11]。鈥激光碎石術為新興起的一種術中碎石技術，鈥激光碎石機產生一定量的能量，汽化光纖和結石之間的水，再將能量傳遞給結石，可將結石擊碎[12]，以利于沖洗后碎石排出或網籃取出，其在肝內膽道系統術中碎石的安全有效性尚未得到普遍肯定[13]。此外，液電碎石法也為新興研究的術中碎石技術[14]，已得到部分臨床學者的肯定[15]。探究更安全有效的碎石技術，對提高臨床療效、減少殘石率和復發率有重要意義。

術中出血量和術后住院時間反應了手術順利情況及術后恢復時間，對于評價臨床治療效果有重要意義。對于較難取出的結石，取出后對膽道傷害較大，以及需行肝部分切除患者，術中出血量較多，術后恢復時間延長，相應的住院時間增長。腹腔鏡術后需放置引流管，待引流管內無渾濁、血性液體流出24h可拔出，其放置時間可較好觀察術后傷口恢復情況；疼痛評分評價患者術后自覺舒適程度，為反映患者全身狀況的指標。取石術后常見并發癥為傷口感染、膽漏、腹腔內出血、術后發熱和腹腔感染，上述并發癥可反映術后并發癥發生情況。研究組患者術后引流管放置時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，麻醉作用減輕或消失后，對照組患者中在術中因操作困難及取石時間長而對膽管和周圍組織損傷較大者，自覺手術部位疼痛較明顯，而至疼痛評分較高。研究組傷口感染率、膽漏率、腹腔內出血率、腹腔感染率、術后發熱率低于對照組，總術后并發癥發生率顯著低于對照組，應用鈥激光碎石技術時結石被擊碎后才取出，減少取石過程中巨大結石和取石器械對膽管及周圍組織的損傷，增加手術順利程度，減短手術時間，相應減少術中感染風險，術后發生傷口感染、膽漏的幾率減少，損傷減少也可使得引流管放置時間減少，患者自己疼痛程度降低。

綜上所述，腹腔鏡術中膽道鏡技術聯合鈥激光碎石術治療肝內膽管結石的臨床效果好，安全性和有效性高，能顯著減少并發癥發生率，在臨床實踐時可行性高，適宜在臨床上推廣。