內鏡下胃底靜脈曲張套扎術與組織膠注射術臨床療效回顧性分析

彭伯堅 張 園 張擁軍 張險峰 周永健

1.廣州市花都區人民醫院消化內科，廣東廣州 510800；2.廣州市第一人民醫院消化內科，廣東廣州 510180

隨著消化內鏡技術的不斷發展，食管胃底靜脈曲張出血的搶救成功率已經得到明顯提高，內鏡治療已成為治療食管胃底靜脈曲張的首要方法，但是在內鏡治療下也會存在術后再出血及異位栓塞等不良并發癥的發生。目前主要的治療措施包括藥物治療、內鏡治療、靜脈內搭橋手術和手術搭橋手術[1]。在上述治療方法中，內鏡治療最常用，其中胃底靜脈曲張多采用組織膠或硬化劑注射（tissue adhesive injection，TAI），是治療胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段，國內很少采用胃底靜脈曲張套扎術[2]。有研究文獻表明，內鏡下套扎術能有效減少胃底靜脈曲張患者術后出血率及并發癥發生率，臨床療效顯著[3]。基于此，本文特此選取240例胃底靜脈曲張出血患者為研究對象，分析內鏡下食管胃底靜脈曲張套扎術與組織膠注射術臨床療效，以期為臨床決策者提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月我院進行治療的胃底靜脈曲張出血患者240例（胃底靜脈曲張團塊直徑≤10mm，胃底靜脈曲張團塊直徑大＞10mm及分型為孤立胃底靜脈曲張患者未納入本文）（Baveno會議分型：GEV1有152例，GEV2有68例，GEV3有20例），年齡25～78歲。其中146例是由肝炎引起的肝硬化，42例為酒精性，10例為自免性，8例為膽汁淤積性，34例為原因不明性。采用隨機數字表法將患者分為兩組。套扎組行內鏡下胃底靜脈套扎治療120例；注射組行內鏡下胃底靜脈組織注射膠治療120例。其中套扎組男73例，女47例，平均年齡（45.6±11.6）歲；注射組男70例，女50例，平均年齡（43.2±12.5）歲。兩組患者在性別、年齡等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

胃底靜脈套扎方法：首先通過內鏡觀察胃底靜脈的情況，選擇靶靜脈的最佳套扎部位，選擇賁門齒狀線以下0 ～ 2cm曲張靜脈，把胃腔內氣體、液體盡量抽吸，由于抽吸胃腔變少，胃底靜脈可在鏡前顯現，胃鏡不倒鏡狀態置于賁門下，鏡頭靠近靜脈，吸引套扎（胃底靜脈距賁門齒狀線≥2cm可倒鏡套扎，調整角度，靠近靜脈吸引套扎）。將鏡頭當聽到“咔”的一聲，表示放環成功，停止負壓吸引，胃鏡注少許氣體，然后逐步使被套的靜脈脫開，此時鏡下可見一個被橡皮圈套住的深紫色靜脈球。

胃底靜脈組織膠注射方法：將胃鏡插入胃底處， 倒鏡，選擇靶靜脈的最佳注射部位， 采取“三明治”法進行注射，即碘油-組織膠-碘油，首先插入充滿碘油的注射針， 然后對靶靜脈注射點快速刺入并注入碘油約1.2mL，接著助手迅速推入組織膠（每點注入約1～2mL，總量＜6mL），隨后再推入約1.4mL碘油后拔針，注射點數根據胃底靜脈條數、容量，盡量使所有靜脈填滿。拔針后我們觀察針孔處有無出血，若靜脈表面少許出血，可用0.01%（2mg+20mL生理鹽水）去甲腎上腺素液表面噴灑止血。如果還有出血，則可于原注射點附近再推入約1mL左右組織膠。每注射一次，都需要更換新的注射針。

1.3 療效判定

在患者治療后1及6個月復查胃鏡，6個月進行隨訪，一般療效判定包括止血成功率、病死率、合并癥發生率、靜脈曲張根除顯效率及近期出血率。內鏡下療效判定標準根據2004年中華消化內鏡學會制定[4]，胃底靜脈曲張療效分為三級顯效：團狀靜脈或結節狀靜脈改變為索條狀，縮小超過50%或完全消失；有效：靜脈曲張改善但縮小不到50%；無效：靜脈曲張情況未改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0軟件來進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血成功率及術后再出血率比較

套扎組患者的止血成功率為95.00%，略高于注射組的88.33%，套扎組患者隨訪1及6個月內的再出血率為5.00%和0，均低于注射組的6.67%和1.67%，兩組患者上述數據比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者止血成功率及術后再出血率比較[n（%）]

2.2 兩組患者靜脈曲張改善總有效率比較

套扎組靜脈曲張改善顯效的有68例（56.67%），有效的有 45例（37.50%），總有效率為94.17%，注射組靜脈曲張改善顯效的有59例（49.17%），有效的有 46例（38.33%），總有效率為87.50%，兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

套扎組患者在術后發熱的有3例、疼痛的有4例、異位栓塞的有2例、敗血癥的有5例、無死亡例數，注射組患者在術后發熱的有5例、疼痛的有8例、異位栓塞的有3例、敗血癥的有7例、死亡的有1例，兩組患者上述數據比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者靜脈曲張改善總有效率比較[n（%）]

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

上消化道出血的主要原因就是胃底靜脈曲張破裂，且易反復發作，對肝硬化患者的預后工作帶來了極大的困難[5]。胃底靜脈曲張的主要診斷方法為在內鏡下診斷，不僅能夠診斷出嚴重程度，而且可以對其進行治療[6-8]。隨著醫療事業的不斷發展，對胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法及療效不斷提升，本文在大量食管靜脈套扎術經驗的基礎上，采用胃底靜脈曲張套扎術治療胃底靜脈曲張出血的患者，收集來自我院的2015年1月～2017年12月所有的胃底靜脈曲張患者240名的數據（胃底靜脈曲張靜脈直徑≤10mm），作為本次研究的對象。

在本文中，我們可以看到套扎組的止血成功率要略高于注射組，術后1及6個月內的再學出血率低于注射組、靜脈曲張改善的總有效率高于注射組、術后并發癥發生率要低于注射組，但是比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本文研究發現，雖然套扎組與注射組效果無差異，但是套扎組無注射針眼出血情況，無排膠現象，整體臨床療效還是要優于注射組。有研究發現[9-10]，與組織膠注射相比，胃底靜脈套扎的再出血率低，并發癥少，內鏡治療次數少，可消除靜脈曲張，是靜脈曲張的首選。也有研究結果表明[11-12]，胃底靜脈套扎治療與組織膠注射治療之間的靜脈曲張根除率相似，但胃底靜脈套扎治療靜脈曲張的發生率和死亡率及并發癥發生率較低。還有研究分析發現[13-15]，內鏡下胃底靜脈曲張套扎術的再出血率、并發癥發生率和靜脈曲張率較低均優于靜脈曲張注射術。因此，內鏡下套扎術是食管靜脈曲張出血的首選。這些報道從各方面證實了內鏡下套扎術療效的確切性。

本文不足之處：（1）本文為小樣本回顧分析研究，結果或許會有所不同，需要更大樣本數據進行進一步研究；（2）各項指標隨訪時間長短不一，能影響系統評價結果的可靠性。

胃底靜脈曲張破裂出血患者，在補充血容量及動力學穩定前提下，胃鏡檢查，發現胃底靜脈曲張，如果靜脈曲張團塊≤10mm，可以行內鏡下套扎術，（如果靜脈團塊＞10mm，因不能完全阻斷靜脈血流，有可能做成靜脈表面切割，做成更大量的出血，不適宜胃鏡下套扎術）。術前最好先給予咪達唑侖鎮靜，避免患者躁動、嘔吐，要把握關鍵時機，選準胃底靜脈套扎點，套扎點距賁門齒狀線≤2cm，不倒鏡套扎，＞2cm倒胃鏡套扎，通過調節內鏡角度，即能有效套扎，把胃底靜脈血液斷流。因此，胃底靜脈套扎術相對組織膠注術，無針眼出血情況，無排膠現象，止血率較高，且操作較簡單，費用較低，操作風險較少，適推廣。