腹腔鏡與開腹膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能的影響

袁春輝 傅燕媚 陳錦銘 龍定超

廣州市番禺區石碁人民醫院外一科，廣東廣州 511450

急性結石性膽囊炎的發生是因膽囊結石梗阻膽囊管，膽囊管阻塞后膽汁濃度，高倍濃縮膽汁中膽汁酸鹽可破壞膽囊粘膜上皮完整性，致使膽囊粘膜發生充血、水腫等炎癥改變，患者可出現右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，在臨床診斷中應與膽絞痛進行區分。急性結石性膽囊炎根據患者癥狀輕重分為非手術治療以及手術治療，一般先采用非手術治療控制炎癥，而后擇期手術，對于病情較重的患者應即可給予手術治療，傳統手術治療為開腹膽囊切除術，近些年隨著我國微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術因其微創性、安全性等特點在臨床得到了廣泛的推廣[1-3]。本次研究為探究腹腔鏡與開腹膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能的影響，對我院2017年5月～2018年5月接受的64例急性結石性膽囊炎患者分別給予開腹膽囊切除術以及腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組患者預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年5月～2018年5月接受的64例急性結石性膽囊炎患者按照術式不同將所有患者分為對照組（32例）與實驗組（32例），實驗組中男18例，女14例，男女比例為9∶7，年齡24～68歲，平均（43.3±1.2）歲，疾病類型：有20例患者為多發結石，有12例患者為單發結石。對照組中男17例，女15例，男女比例為17∶15，年齡26～69歲，平均（43.3±1.3）歲，疾病類型：有19例患者為多發結石，有13例患者為單發結石。參與本次研究的兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異無統計學意義（P＞0.5）。

1.2 病例選擇標準

本次研究經醫院倫理會同意，參與本次研究的患者入院時均出現右上腹疼痛、肌緊張，體格檢查莫菲征陽性，生化檢查顯示白細胞、中性粒細胞升高，B超檢查顯示患者膽囊發生炎癥性改變，且膽囊中有結石聲影，均符合急性結石性膽囊炎臨床診斷標準。排除標準：（1）排除合并胰腺炎等其他臟器炎癥患者；（2）排除合并心、肝、腎等臟器疾病患者；（3）排除在參與本次研究前既有胃腸系統疾病且病情未得到有效控制的患者；（4）排除合并免疫系統、代謝系統、血液系統等全身性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者均給予傳統開腹手術治療，先給予患者氣管插管全身麻醉、靜脈復合麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，于患者右上腹肋緣下做斜手術切口，手術操作者探查患者肝膽以及周圍臟器，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，分別結扎膽囊動脈和膽囊管并離斷，切除膽囊后采用間斷縫合的方法縫合膽囊床，對于膽囊污染較重的患者可于患者肝下放置引流管。

1.3.2 實驗組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術，在給予患者氣管內插管、靜脈復合麻醉后，采用標準四孔操作法，建立氣腹，保證氣腹壓力在12mm Hg至14mm Hg，患者取仰臥頭高腳底位，探查患者腹腔以及膽囊與周圍組織黏連情況，分離膽囊周圍粘連，解剖Calot三角區，分清膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管三管關系后，鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，而后順行切除膽囊，常規不放置引流管。對于術中發現Calot三角粘連較重時，滲血較多及Calot三角顯示不清的患者可先游離膽囊，術中行膽囊管膽道造影術，明確膽囊動脈后予鈦夾夾閉并切斷膽囊管，電凝分離膽囊并對膽囊床進行電凝止血，必要時放置肝下引流管。

1.4 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者術后腸鳴音恢復耗時、肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間等相關診療數據變化情況。（2）觀察比較兩組患者術前、術后24h、術后48h不同時間段血清CRP檢測數值變化情況。（3）觀察比較兩組患者術后胃腸道功能恢復情況，本次研究參考萬里其急性結石性膽囊炎術后胃腸功能恢復評標準[4]，Ⅰ級：患者術后無惡心、嘔吐等癥狀，術后24h內肛門排氣功能恢復，腸鳴音恢復。Ⅱ級：患者術后有惡心、嘔吐等癥狀，可耐受，術后72h內肛門排氣功能恢復，腸鳴音恢復。Ⅲ級：患者出現劇烈惡心、嘔吐癥狀，患者不耐受，術后超過72h無肛門排氣，腸鳴音未恢復。（4）觀察比較兩組患者術后腹腔內出血、膽管損傷、膽漏、穿刺孔出血、腹腔感染、應激性潰瘍出血、切口/穿刺孔感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

選擇SPSS21.0統計學軟件進行整理統計分析，兩組患者相關診療數據、不同時間段血清CRP檢測數值變化情況其計量資料以（）表示，采用t檢驗；患者術后胃腸道功能恢復、并發癥發生率其計數資料百分數（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關診療數據

觀察比較兩組患者相關診療數據變化情況，具體情況見表1，實驗組患者術后腸鳴音恢復快，肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間明顯少于對照組。

表1 兩組患者相關診療數據（±s，h）

表1 兩組患者相關診療數據（±s，h）

組別 n 術后腸鳴音恢復時間肛門首次排便時間實驗組 32 15.24±3.26 24.51±8.62 54.26±15.36對照組 32 28.65±8.62 57.62±15.62 81.24±22.36 t 11.625 12.602 15.212 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05肛門首次排氣時間

2.2 不同時間段血清CRP檢測數值變化情況

觀察比較兩組患者不同時間段血清CRP檢測數值變化情況，具體情況見表2，實驗組患者術前血清CRP與對照組相比，數據差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組患者術后同一時間段血清CRP明顯低于對照組，數據差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

表2 兩組患者不同時間段血清CRP檢測數值變化情況比較（±s，μg / L）

表2 兩組患者不同時間段血清CRP檢測數值變化情況比較（±s，μg / L）

組別 n 術前 術后24h 術后48h實驗組 32 6.12±1.25 13.35±1.68 12.32±1.85對照組 32 6.11±1.24 42.51±7.62 71.25±12.63 t 16.632 14.205 12.468 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組胃腸道功能恢復情況比較

觀察比較兩組患者術后胃腸道功能恢復情況，具體情況見表3，實驗組患者術后Ⅰ級例數、Ⅱ級例數明顯多于對照組。

表3 兩組患者術后胃腸道功能恢復情況[n（%）]

2.4 并發癥發生情況比較

觀察比較兩組患者并發癥發生情況，具體情況如下，實驗組1例膽漏、1例穿刺孔感染、1例應激性潰瘍出血，共有3例發生并發癥，對照組2例術后腹腔內出血、2例膽漏、1例腹腔感染、2例應激性潰瘍出血，4例切口感染共有11例發生并發癥，實驗組患者并發癥發生率明顯低于對照組（9.38% VS 34.38%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

急性結石性膽囊炎的發生主要是在膽囊結石的影響下致使膽囊管排出梗阻，膽汁滯留、膽汁濃縮損傷膽囊黏膜上皮，破壞膽囊黏膜上皮細胞完整性，致病菌侵入膽囊黏膜導致的一種急性炎癥性反應。常見致病菌有大腸桿菌、糞腸球菌、綠膿桿菌等[5-6]。急性結石性膽囊炎手術治療可從根本上緩解患者右上腹疼痛等癥狀，目前臨床研究手術治療可從根本上解除急性結石性膽囊炎，目前臨床常用的膽囊切除術術式分別開腹手術以及腹腔鏡手術，其中腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術相比采用“四孔法”行手術治療，可有效避免患者腹部皮膚、腹內臟器暴露在空氣中，為膽囊切除提供較為封閉的空間，有效降低了空氣中粉塵、細菌對術區胃腸的影響[7-10]。急性膽囊切除術患者術后早期可出現急性炎癥反應，C反應蛋白是由肝臟分泌的球蛋白，可影響機體細胞免疫、體液免疫以及機體炎癥反應，C反應蛋白等細胞因子可間接激活細胞免疫因子，不利于患者術后機體康復。腹腔鏡膽囊切除術手術創口小，對患者機體造成的損傷小，患者創面出血量少，可在一定程度上有效降低炎癥因子的分泌，減輕機體炎癥反應，有利于患者術后創面恢復[11-16]。胡閃明等[17]臨床研究顯示對于對急性結石性膽囊炎患者給予腹腔鏡膽囊切除術患者的微創組患者并發癥發生率為5.62%，明顯低于傳統開腹手術的傳統組，本次研究顯示實驗組并發癥發生率為9.38%，明顯低于對照組相比，與上述和研究結果一致。本次研究在既往臨床研究的基礎上比較我院接受的急性結石性膽囊炎患者相關手術診療數據、不同時間段血清CRP檢測數值以及術后胃腸功能恢復情況，結果顯示實驗組患者術后腸鳴音恢復耗時、肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間均少于對照組，術后24、48h血清CRP含量明顯低于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術相比對機體損傷程度小，患者術后腸道蠕動恢復快，可縮短患者術后排氣時間、腸鳴音恢復時間，減輕患者術后腹痛、腹脹痛苦，有利于患者術后胃腸功能恢復。除此之外，腹腔鏡膽囊切除術對患者局部臟器造成的應激性傷害較小，患者術后24、48h血清CRP均明顯低于給予開腹膽囊切除術患者，開腹膽囊切除術對患者局部臟器組織影響大，患者術后血清CRP可明顯升高，開腹膽囊切除術對患者機體免疫系統影響明顯高于腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術可手術創口小，可減少手術因素對患者軀體免疫系統的影響，從而降低機體血清CRP含量。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎有利于患者術后胃腸功能恢復，在基層醫院具有較高的臨床推廣價值。