康復(fù)醫(yī)院住院患者感染的銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥情況研究

張偉濤 林岳卿▲ 寧國(guó)新 余 范

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440；2.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528500

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是當(dāng)前醫(yī)院感染中常見(jiàn)的非發(fā)酵類條件致病菌，屬于革蘭陰性桿菌，具有反復(fù)感染的特點(diǎn)[1-3]。由于抗生素的濫用，PA在臨床上的感染率和對(duì)多種抗菌藥物耐藥性逐年上升[4]，給臨床治療PA感染帶來(lái)極大困難[3]。在不同的醫(yī)院，由于人文、地理、環(huán)境等方面的差異，PA的臨床分布特點(diǎn)及耐藥譜型也有區(qū)別[5]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)研究的是綜合醫(yī)院的PA感染情況，目前沒(méi)有文獻(xiàn)提到康復(fù)醫(yī)院的PA臨床分布和耐藥情況。為了解康復(fù)醫(yī)院PA的臨床分布和對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性，現(xiàn)對(duì)2017年我院臨床分離的PA對(duì)抗菌藥物所做的藥敏試驗(yàn)及耐藥性進(jìn)行了動(dòng)態(tài)分析，并提出防治對(duì)策，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

本研究標(biāo)本選自廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院2017年1～12月期間住院患者臨床送檢樣本，包括痰液、尿液、血標(biāo)本、分泌物、穿刺液、膿液等。以檢出病原微生物中分離鑒定的133株銅綠假單胞菌為研究對(duì)象。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作[6]，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的微生物鑒定和藥物分析儀（型號(hào)ATB1525）及相關(guān)配套試劑、板條等實(shí)施菌株分離、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。

藥敏試驗(yàn)選擇常用抗菌藥物包括阿米卡星、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林、替卡西林-克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他定、妥布霉素、亞胺培南、多粘菌素E、左氧氟沙星、氨曲南、美羅培南共16種藥物（法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的銅綠假單胞菌藥敏測(cè)定盒，批號(hào)14345）。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013 年版 M100-S23[7]。

觀察指標(biāo)：銅綠假單胞菌檢出率、耐藥率、敏感率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)軟件WHONET5.6 進(jìn)行耐藥性分析，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。PA臨床分布、耐藥性、敏感性等定性資料用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌檢出情況

本研究1528例送檢樣本中，檢出病原微生物931株，分離到銅綠假單胞菌133株， 占檢出病原微生物總數(shù)的14.29%，是僅次于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的主要革蘭陰性致病菌。

2.2 銅綠假單胞菌的分布和耐藥菌監(jiān)測(cè)情況

本次研究分離出的133株銅綠假單胞菌主要來(lái)自痰液、尿液、傷口分泌物，其構(gòu)成比分別為48.9%、36.8%、14.3%。多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為24.8%，其中痰液中PA的多重耐藥率最高（30.7%），其次是傷口分泌物。在各標(biāo)本中菌落分布及多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR）分布情況見(jiàn)表1。

表1 各標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分布[n（%）]

2.3 藥敏檢測(cè)結(jié)果

銅綠假單胞菌對(duì)康復(fù)醫(yī)院臨床常用的16種抗生素均有不同程度的耐藥，多數(shù)藥物的耐藥率在20%～40%。對(duì)左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸具有較高的耐藥性，耐藥率分別為86.7%、85.7%、82.9%、80.0%、76.2%。對(duì)多粘菌素E、阿米卡星、妥布霉素、頭孢他定具有較高的敏感性，敏感率分別為100.0%、88.9%、87.7%、71.9%。藥敏檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表 2。

表2 銅綠假單胞菌藥敏檢測(cè)結(jié)果（n=133）

3 討論

銅綠假單孢菌是專性需氧菌，是臨床常見(jiàn)的條件致病菌，可以存在于人體皮膚、腸道、呼吸道以及醫(yī)院病房、醫(yī)療器械、康復(fù)器械等物體上，當(dāng)人體抵抗力下降或者定植部位改變時(shí)容易引起感染[8]，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡。本研究主要探討銅綠假單胞菌菌株來(lái)源及其耐藥情況，研究發(fā)現(xiàn)分離到的133 株銅綠假單胞菌主要來(lái)自痰液、尿液和傷口分泌物，說(shuō)明銅綠假單胞菌最容易侵襲呼吸道、尿道和傷口，與綜合醫(yī)院的研究報(bào)道相近，但標(biāo)本分布比例不同。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)院的痰液中出現(xiàn)PA的比例（48.9%）遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院（62.9%～80%），尿液中出現(xiàn)PA的比例（36.8%）高于綜合醫(yī)院（6%～16%）[9-12]。本研究標(biāo)本來(lái)自康復(fù)專科醫(yī)院，沒(méi)有ICU病房和呼吸內(nèi)科，大部分為慢性期患者，因此呼吸道感染少于綜合醫(yī)院，而且康復(fù)醫(yī)院大多數(shù)是脊髓損傷、顱腦損傷、腦卒中患者，都存在不同程度的泌尿系感染。有研究顯示靜脈置管和氣管插管等侵入性操作、廣譜抗菌藥物的濫用是PA感染的主要危險(xiǎn)因素[13]，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、實(shí)習(xí)生、患者及其陪護(hù)的宣傳，建立嚴(yán)格的消毒、隔離、無(wú)菌操作制度，防止或減少院內(nèi)交叉感染發(fā)生，特別是患者在做康復(fù)治療的時(shí)候，做好防護(hù)措施。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要是改變細(xì)菌外模通透性，這也是很多廣譜抗生素和抗菌藥對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效或作用弱的原因。銅綠假單胞菌產(chǎn)生多重耐藥菌是由于通過(guò)流出系統(tǒng)將進(jìn)入菌體的藥物泵出體外，這種流出系統(tǒng)是由蛋白質(zhì)組成，主要為膜蛋白。近年來(lái)由于抗菌藥物的濫用，PA感染已出現(xiàn)了多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)了極大影響。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)專科醫(yī)院的多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率高于綜合性醫(yī)院[12]，可能與住院周期較長(zhǎng)有關(guān)，多數(shù)患者住院3個(gè)月～1年。有研究認(rèn)為住院天數(shù)、入院前90d存在住院史和長(zhǎng)期養(yǎng)老院治療是患者發(fā)生多重耐藥銅綠假單胞菌肺部感染的高危因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥耐藥，對(duì)左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸的耐藥率都高于70%，大部分藥物的耐藥率在20%～40%。PA只對(duì)多粘菌素E、妥布霉素、阿米卡星、頭孢他定等少數(shù)抗菌藥物敏感，與其他研究結(jié)果一致[11，15]。對(duì)阿米卡星的耐藥率低可能與此藥毒性大臨床應(yīng)用少有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)多黏菌素E耐藥的菌株，雖然多黏菌素對(duì)銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，但因其有較顯著的腎毒性和神經(jīng)毒性，在臨床上幾乎被棄用。有研究顯示，多黏菌素聯(lián)合其他藥物可以治療難治性銅綠假單胞菌的感染的[16]。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[17]，耐藥率小于30%的，可以結(jié)合臨床優(yōu)先選擇；耐藥率超過(guò)75%的，提示該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用需根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。因此，在銅綠假單胞菌出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染的時(shí)候，可以選擇妥布霉素、頭孢他定等敏感性高的藥物治療，減少使用左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸等耐藥率很高的藥物，避免耐藥率的升高和多重耐藥菌的出現(xiàn)。

總之，為了提高抗菌治療效果，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，在治療過(guò)程中切實(shí)提高送檢樣品的及時(shí)性及準(zhǔn)確性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性地合理地選用抗菌藥物。與此同時(shí)，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院內(nèi)感染，也是一項(xiàng)非常重要的工作。