游離超薄穿支皮瓣移植修復手創傷缺損的臨床研究

張振輝 洪永俊 胡明云 阮才政 吳秀鋒

廣東省陽春市人民醫院，廣東陽春 529600

相比其他部位，手部在日常生活中受到創傷缺損的可能性更大，嚴重創傷不但會導致手部皮膚軟組織出現缺損，還可能造成肌腱外露、骨外露等問題，不利于患者身心健康。現階段，在手創傷缺損治療上，皮瓣移植修復是臨床最為有效治療方案，如傳統游離皮瓣移植，雖然能夠較好改善手創傷缺損，但也極易出現皮瓣臃腫、移植失敗、術后并發癥多等問題，使患者治療效果受到影響。近些年，在頭頸頜面重建、乳房再造等整形外科手術中，游離超薄穿支皮瓣移植術憑借隱蔽性好、微創等優勢受到重視[1-3]。為研究在手創傷缺損治療上應用游離超薄穿支皮瓣移植修復的臨床意義，本研究以我院41例手創傷缺損患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年1月～2017年10月我院收治的手創傷缺損患者41例，入選標準：患者及家屬在知曉研究內容后，自愿簽署知情同意書；患者通過查體、臨床表現、受傷病史等被證實為手創傷缺損。剔除標準：具有精神異常疾病；重要器官功能受損；既往具有骨折、創傷、末梢循環障礙等手足功能障礙性疾病者。本研究已得到我院倫理委員會批準。男、女比例27∶14；年齡 23～ 57歲，平均（34.9±5.3）歲；缺損面積2.4cm×3.8cm～3.2cm×7.5cm；損傷原因：熱壓傷、重物壓砸傷、機械撕脫傷各9、17、15例；損傷部位：腕部、手指、手掌缺損各13、7、21例；其中，擇期手術、急診手術各11、30例。

1.2 治療方法

對41例患者應用游離超薄股前外側穿支皮瓣移植修復：實施全麻后，徹底清創受傷部位，將壞死組織去除。對患者手腕部頭靜脈進行解剖，對血管缺損長度進行測量。將髕骨外上緣、髂前上棘分別設為A、B點，以這2點連線中點為C點，借助Dopple血流探測儀于C點周邊測出旋股外側動脈降支皮膚穿出點，依照患者創傷區域形狀、大小對皮瓣進行設計，確保皮膚穿出點處于皮瓣上半部分，且皮瓣區域比待修復創面大1.0～1.5cm。沿設計皮瓣外側將皮膚切開，確保皮瓣內包裹闊筋膜，并間斷縫合皮下與闊筋膜，避免分離。于股外側肌與股直肌間對旋股外側動脈降支進行游離，并于股外側肌內側緣找到1～4個肌皮穿支，將其游離。依照受傷部位狀況，對血管長度進行明確，對血管游離時，將其四周約1.0cm肌袖保留，隨后將皮瓣內側切開并游離。依照受傷部位深度，對皮瓣進行適當修剪，剪去皮下脂肪，將其修薄至真皮層，對皮瓣邊緣血運狀況進行檢查。待皮瓣血供處于正常狀態后，切斷血管蒂，將其轉移至受傷部位，對靜脈、動脈進行吻合，并將皮瓣縫合，最后對引流條放置，縫合傷口。術后，對患者實施抗痙攣、抗凝、抗炎等治療。術后5d之內，每隔1小時對患者皮瓣血運狀況進行觀察，在有需要的情況下，開展二次手術探查。予以患手2個星期石膏托外固定制動，待皮瓣成活后，指導患者接受手部、腕部關節康復鍛煉。對患者進行1年隨訪。

1.3 觀察指標

（1）對41例患者治療前后的感覺功能予以評價，借助感覺功能單絲法（semme-weinstein，SW）進行測評[4]，將患者雙目遮住，選擇粗細不同的筆直尼龍絲，首先將最小單絲（1.65號）于患者手部皮膚垂直放置1.00～1.50s，待彎曲后，將單絲提起1.00～1.50s，此過程為1次，若連續實施3次，患者仍無感覺，則將尼龍絲換為較大一號，直至單絲持續彎曲2次，患者即存在感覺為止，將單絲號碼記錄下來。單絲最大為6.65號，當使用4.17～6.65號尼龍絲時，只需操作1次。（2）對41例患者治療前后的手部運動功能予以評價，借助DASH評分（總分為100分）進行測評[5]，該量表涵蓋3個部分，此次測評只用A（包括寫字、擦洗背部、鋪床、穿毛衣、洗發或吹干頭發等）、B（包括手部僵硬、無力、針刺樣疼痛、麻木等）兩部分，用以評估患者手部不適表現、手部功能活動狀況，患者手部運動功能與得分成反比。（3）對41例患者治療部位微循環狀況予以評價，指標包括 VRBC、BFPI、WMT、PU。（4）對41例患者治療成效予以評價，分為三個等級：治療后，患者皮瓣移植成活，但創面未顯著愈合或皮瓣不成活，感覺和運動功能未恢復表明無效；治療后，患者皮瓣移植成活，創面顯著愈合，感覺和運動功能基本恢復表明有效；治療后，患者皮瓣移植成活，創面良好愈合，感覺和運動功能恢復正常表明顯效。（有效+顯效）/總例數×100%=總有效率。

1.4 統計學處理

本研究數據使用統計軟件SPSS20.0進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后手部感覺功能和運動功能評分比較

41例患者治療后的SW和DASH評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后SW和DASH評分比較（±s）

表1 患者治療前后SW和DASH評分比較（±s）

組別 n SW（號） DASH評分（分）治療前 41 6.28±1.15 96.35±2.53治療后 41 1.84±0.12 14.49±4.12 t 7.617 58.441 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者治療部位微循環狀況比較

41例患者治療后的VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療部位微循環狀況比較（±s）

表2 患者治療部位微循環狀況比較（±s）

組別 n VRBC（μm/s） BFPI WMT（%） PU（mL/s）治療前 41 921.54±56.18 1.24±0.31 1.91±0.38 12.46±3.18治療后 41 998.27±67.35 0.38±0.22 1.05±0.16 18.87±4.25 t 2.568 5.317 4.438 3.746 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 患者治療成效比較

通過游離超薄穿支皮瓣移植修復治療后，41例患者皮瓣全部存活。有3例（7.32%）無效，有15例（36.59%）有效，有23例（56.09%）顯效，總有效率為92.68%。

3 討論

手部在發生創傷缺損時，往往會導致神經、肌腱、血管等外露，患者如果得不到及時、有效的治療，將引發受損部分的進一步損傷或感染，不利于良好預后的達成。在手創傷缺損修復上，顯微鏡下手術憑借精密性良好的優點成為臨床首選方案，雖然可取得較好治療成效，但因在游離皮瓣時部分帶有較厚皮下組織，會使患者治療效果受到不良影響。相比以往游離皮瓣移植與帶蒂修復手術，游離超薄穿支皮瓣移植修復術具有更為良好的隱蔽性，其手術操作精細，不但可增強解剖操作可行性，還能夠減少損傷和壓迫血管可能性，在手創傷缺損治療上具有重要作用[6-8]。

本次以我院2015年1月～2017年10月接收的41例手創傷缺損患者為觀察目標，對其應用游離超薄股前外側穿支皮瓣移植修復，治療效果良好。有研究指出，患者修復效果受到皮瓣氧氣與血液供應的重要影響，治療局部微循環狀況能夠反映皮瓣生長條件。本次研究中，41例患者治療后VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；皮瓣全部存活，總有效率達到92.68%，表明在手創傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復治療后患者皮瓣血液供應情況良好，有利于皮瓣良好存活，治療效果突出。股前外側穿支游離皮瓣是于股外側肌與股直肌間對旋股外側動脈降支進行游離，其為肌皮穿支，該部位血管管徑較粗，蒂相較長，具有較小解剖變異性，可使皮瓣明確支配血管，準確定位，同時，在某些情況下帶有的穿支可超過2條，從而為血供達到良好狀況提供保障[9-12]。以往在手創傷缺損修復術后，患者極易出現皮瓣腫脹問題，會在一定程度上對手術療效造成影響，因而，在皮瓣切取過程中，可首先從組織四周皮緣處對皮下脂肪進行修剪，采取斜面修剪方式，對皮瓣從外至內進行缺損修復，以此保護血管組織，能夠控制皮瓣腫脹問題的發生[13-15]。超薄穿支皮瓣的脂肪較薄且均勻，有部分甚至無脂肪，不但能夠減少對供區血管與肌肉損傷，還能避免開展二期整形。脂肪薄能夠使皮瓣耗氧量降低，促進皮瓣遠端供血，有利于大面積皮瓣的存活。游離超薄穿支皮瓣移植修復術有助于受損部位與皮瓣之間的緊密結合，使術后皮瓣松弛情況得到控制，確保手術部位功能良好恢復[16-17]。本次研究中，患者治療后SW和DASH評分均顯著低于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明游離超薄穿支皮瓣移植修復術能夠有效改善手創傷缺損患者手部感覺和運動功能，與鮑根強等[18]研究相符。此外，盡管游離超薄穿支皮瓣移植修復手術治療效果突出，但該術實施中仍存在較多問題，如：穿支血管附近組織較為缺乏，在外力作用（如扭轉、牽拉等）下，較易出現血管痙攣、抗血管問題，而術后予以患者抗痙攣藥物，會在一定程度上影響皮瓣成活；在分離穿支動脈時，對醫師解剖技術要求較高[19-20]。

因而，在手創傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復治療效果突出，能夠有效改善患者手部微循環狀況、手部運動以及感覺功能。