體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的應(yīng)用價(jià)值研究

劉建凌 明建青 鄧海芳 楊惠釗

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511500

心肌嚴(yán)重?fù)p害或心臟泵血功能下降會引起心源性休克（cardiogenic shock，CS），大多數(shù)心源性休克患者迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)失代償，臨床表現(xiàn)為缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害[1]。可同時(shí)并發(fā)致命性心律失常、心肌炎、心肌病等，病死率極高，也是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。近年來發(fā)展起來的體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外循環(huán)（CPB）技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，是一種以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的輔助手段[3]。體外膜肺氧合可對需要外來輔助的呼吸和（或）循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持，可以對心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，可將血液泵入體外膜肺裝置保障機(jī)體有效血供，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得時(shí)間[4]。本文主要探討體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2018年6月來我院進(jìn)行治療的20例體外膜肺氧合支持治療的難治性心源性休克患者作為此次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟病急性加重者；（2）既往均無心臟病史；（3）經(jīng)過合理、充分的常規(guī)治療，休克癥狀無改善，血壓難以維持或仍低于90/60mm Hg。男13例，女7例，年齡17～72歲，平均（45.3±17.1）歲。其中，AMI院前心跳呼吸停止1例，AMI（P后）1例，AMI（未P）1例，H7N9 1例，SBE（感染性心內(nèi)膜炎）1例，病毒性心肌炎1例，風(fēng)心2例，心跳驟停2例，真菌合并細(xì)菌性肺炎1例，重癥肺炎1例，重癥肺炎合并溺水1例。20例患者基本情況：APACHE-Ⅱ評分 4～ 44，平均（23.3±10.5）；輔助 時(shí) 間 3～ 394h，平 均（120.85±121.21）h；VV：Murry評分：3.7～4，RESP評分：-7～1，預(yù)計(jì)生存率：Ⅴ～Ⅲ（18%～57%）；VA：SAVE評分：-16～6，平均SAVE評分：-4.15，預(yù)計(jì)生存率：Ⅴ～Ⅰ（18%～75%）。此次研究均得到患者知情同意。

1.2 ECMO的建立及管理

20例患者均使用MAQUET BE PLS2050體外循環(huán)套包，調(diào)整Rotaflow離心泵泵速，采用靜脈-動脈輔助模式（V-A模式），于右側(cè)股動脈、股靜脈處穿刺置管，安置股動脈遠(yuǎn)端的灌注導(dǎo)管[5]。離心泵初始灌注流量為50～80mL/（kg·min），根據(jù)血流動力學(xué)情況及中心靜脈血氧飽和度進(jìn)行調(diào)整；使中心靜脈血氧飽和度維持在65%～75%，治療中使用肝素抗凝，保持激活的凝血時(shí)間在（ACT）在160～200s。ECMO建立及運(yùn)轉(zhuǎn)開始后以咪達(dá)唑侖注射液（力月西）維持麻醉鎮(zhèn)靜，首先給予負(fù)荷劑量，用藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度[6]。

1.3 ECMO的撤除

當(dāng)患者滿足：多巴酚丁胺注射液≤5μg/ （kg·min）或去甲腎上腺素≤0.5μg/（kg·min）時(shí)；血流動力學(xué)穩(wěn)定：SBP＞ 100mm Hg，MAP＞ 70mm Hg；中心靜脈血氧飽和度（SvO2）＞60%；ECMO輔助流量＜1000mL/min，支持時(shí)間2～3h后患者生命體征平穩(wěn)，予撤除ECMO輔助裝置。同時(shí)由至少兩名擁有超聲檢查資格醫(yī)師給予患者行床旁超聲檢查，便于指導(dǎo)撤機(jī)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

收集20例患者建立ECMO前、ECMO 6h、ECMO 24h以及撤ECMO前24h的血管活性藥物應(yīng)用劑量及血液動力學(xué)變化情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20例患者ECMO支持前后的情況比較

20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.214，P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均動脈血壓和心率顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.863、5.510，P＜ 0.05），患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 20例患者ECMO支持前后的情況比較

2.2 20例患者ECMO泵速及流量變化情況

根據(jù)中心靜脈血氧飽和度調(diào)整泵速流量及膜肺的氧濃度，發(fā)現(xiàn)泵速及流量參數(shù)逐步下調(diào)，患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 20例患者ECMO泵速及流量變化情況

2.3 20例患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及預(yù)后情況

并發(fā)癥發(fā)生情況：引流不暢低容量7例（53.85%），感染 4例（30.77%），縮血管藥物 4例（30.77%），遠(yuǎn)端肢體缺血3例（23.08%），心搏停止2例（15.38%），神經(jīng)系統(tǒng)2例（15.38%），溶血、DIC、膜肺異常各1例（7.69%）。合并治療情況：無：9 例（45），CRRT：9 例（45%），CRRT+TPE：2 例（10%）。預(yù)后情況：撤機(jī)率：12例（60%），28天存活率：9例（45%），90天存活率：4例（23.5%）；ECPR：2例，撤機(jī)率：0，存活率：0；VA：15撤機(jī)率：9例（60%），28天存活率：6例（40%），90天存活率：3例（23.1%）；VV：5，撤機(jī)率：3例（60%），28天存活率：3例（60%），90天存活率：1例（25%）。

3 討論

至今為止，難治性心源性休克仍是臨床難點(diǎn)[8]。近年來發(fā)展起來的體外膜肺氧合是體外循環(huán)（CPB）技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，是一種以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的的輔助手段[9-10]。體外膜肺氧合技術(shù)具有操作簡捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[11]。另外，體外膜肺氧合與傳統(tǒng)的體外循環(huán)輔助手段比較，具有維持時(shí)間長、低強(qiáng)度抗凝、可同時(shí)進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能支持等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。體外膜肺氧合可對需要外來輔助的呼吸和循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持，可以對心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，可將血液泵入體外膜肺裝置保障機(jī)體有效血供，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得時(shí)間[15]。

本次研究表明，20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均動脈血壓和心率顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)中心靜脈血氧飽和度調(diào)整泵速流量及膜肺的氧濃度，發(fā)現(xiàn)泵速及流量參數(shù)逐步下調(diào)，患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。迄今，難治性心源性休克仍是臨床難點(diǎn)。ECMO基本原理是將患者的靜脈血引流至體外，氣體經(jīng)膜肺交換后，氧合的血液經(jīng)ECMO注入體內(nèi)，使之氧飽和度大幅度提高，改善了包括心肌在內(nèi)的組織器官的心肌缺氧狀態(tài)，減輕低氧血癥所帶來的不利影響。

ECMO是近年來發(fā)展起來的體外生命支持技術(shù)，目前國內(nèi)ECMO支持難治性心源性休克使用經(jīng)驗(yàn)不足，尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證。對于重癥AMI患者，與使用主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）比較，ECMO操作簡單；特別適用于合并嚴(yán)重心律失常患者。本文中6例患者上ECMO前均有致命性心律失常；經(jīng)藥物和其他輔助治療措施難以糾正。國內(nèi)有研究者指出ECMO可對心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得寶貴的時(shí)間[16]。應(yīng)用ECMO支持來治療難治性心源性休克尚處于起步和摸索階段，病種選擇及置管時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。膜式氧合器將血液與氣體以半透膜相分開，保護(hù)了紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等重要血液成分，使ECMO能較長時(shí)間安全效地運(yùn)行。ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)輔助手段比較，具有維持時(shí)間長、低強(qiáng)度抗凝等優(yōu)點(diǎn)，而且可同時(shí)進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能支持。

綜上所述，體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的有一定的應(yīng)用價(jià)值，能迅速改善患者心源性休克，有效維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，但是目前應(yīng)用ECMO支持來治療難治性心源性休克尚處于起步和摸索階段，應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。