過渡期護理模式在重度顱腦損傷患者重癥監護過渡護理中的應用

王 超

蚌埠醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，安徽蚌埠 233000

近年來，過渡期護理模式（TCM）逐漸在重癥患者中推廣應用，護理人員根據護理需求及治療環境的變化，采取具有連續性和有效性的護理措施，保障患者的康復和安全[1]。重度顱腦損傷患者由于病情危重，入院后需進入ICU進行治療，當治療一定階段患者病情穩定后，患者需要轉入普通病房繼續進行治療。但是，由于ICU病房與普通病房的環境改變，患者護理需求的轉變，都對護理人員的工作提出了更多的要求。如果護理措施不能及時到位，重度顱腦損傷患者在過渡階段極易出現病情反復或惡化，甚至危及患者生命，因此，在重度顱腦損傷患者重癥監護過渡階段采用與之相匹配的護理措施對于患者治療和預后情況至關重要[2-3]。為了探討TCM模式對于重度顱腦損傷患者在過渡期的護理效果，本研究對120例患者進行觀察研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年6月在我院ICU收治的120例重度顱腦損傷患者，所有患者經治療后續轉入神經外科病房。納入標準：（1）所有患者入院時確診為重度顱腦損傷患者；（2）患者入院時在ICU治療；（3）經過治療后符合轉入神經外科病房要求；（4）患者及家屬知情并同意；（5）患者過渡至神經外科病房后住院治療時間＞7d。排除標準：（1）干預中斷或退出治療；（2）合并精神性疾病患者。將所有入組患者隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組包括男39例，女21例；平均年齡（33.2±6.5）歲；單純顱腦損傷患者52例；合并其他器官損傷患者8例；建立人工氣道患者44例，無人工氣道患者16例；轉出ICU時患者的格拉斯哥昏迷評分為（9.36±2.23）分。觀察組包括男40例，女20例；平均年齡（33.0±6.5）歲；單純顱腦損傷患者53例；合并其他器官損傷患者7例；建立人工氣道患者46例，無人工氣道患者14例；轉出ICU時患者的格拉斯哥昏迷評分為（9.55±2.19）分。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組給予常規性護理干預 過渡期為患者從ICU轉出至神經外科病房7d左右的階段。ICU護理人員在患者從ICU轉出前與神經外科病房責任護士進行對接，詳細說明患者的病情，由神經外科的責任護士對患者進行用藥、導管等常規護理措施。

1.2.2 觀察組采用TCM模式護理干預 （1）成立過渡期護理干預小組。由ICU專科護士、神經外科高年資護理人員共同組成過渡期護理小組，邀請TCM模式專家、神經外科專家對小組成員進行培訓，使小組成員認識到過渡期護理的重要性，同時掌握過渡期護理的方法和注意事項[4]。（2）明確過渡期專職護理人員崗位職責。由1名ICU護理人員與1名神經外科護理人員共同組成過渡期專職護理小組，共同負責1位需要由重癥監護轉移到神經外科病房的患者。在患者未出ICU時，神經外科護理人員開始跟進，對患者及家屬的要求進行評估，共同研討患者具體病情，制定出過渡期護理的具體計劃表。在患者轉出ICU后，同樣采用兩位護理人員共同護理的方法，此時以神經外科護理人員進行護理為主，ICU護士負責監督落實過渡期護理計劃，并對患者出現的問題隨時溝通，保持護理工作的動態性，在患者轉出7d后，完全交予神經外科護士[5-6]。（3）優化神經外科病房護理干預。患者轉入神經外科病房后，神經外科護理人員要對患者進行優質護理干預，包括病情觀察、氣道管理、管道護理、心理護理、腸內營養支持干預及注意事項等，確保每項措施都能夠完全落實到位，隨時與患者及家屬進行溝通，聽取患者及家屬在護理方面的意見，明確患者的護理需求，使患者盡快適應新的環境和新的護理人員，積極配合各項治療措施[7-8]。（4）在護理人員指導下讓患者聆聽喜歡的音樂或歌曲，并由護理人員對其肢體進行按摩和給予如關節伸展、四肢舒縮等被動訓練；待患者可自主活動，由專業護士幫助和鼓勵其獨立進行手指伸屈及關節運動等主動活動，時刻提醒其糾正錯誤。

1.3 觀察指標

參照文獻[9-10]：（1）觀察兩組患者過渡期內不良事件發生率，主要包括出現壓瘡、誤吸、意外脫管等事件，不良事件發生率=不良事件發生例數/總例數×100%；（2）格拉斯哥預后量表（GOS）評分優良率，采用GOS量表進行評分4 ～ 5分為優良，3分為中殘，1 ～ 2分為重殘，GOS優良率=優良例數/總例數×100%；（3）重返ICU率是指患者因各種原因重新進入ICU治療的發生率，重返ICU率=重返ICU例數/總例數×100%；（4）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的不良情緒進行評價，得分越高表示不良情緒越嚴重；（5）在兩組患者過渡期前后采用簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評估患者的認知功能，采用臨床神經功能缺損程度評分標準評估神經功能缺損（NFD）；（6）觀察兩組患者的住院時間；（7）采用自制滿意調查表對護理滿意度進行調查分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，護理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%，自制量表的Cronbach'sα=0.845。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的預后情況比較

觀察組患者的不良事件發生率、重返ICU率均明顯低于對照組（P＜0.05），但觀察組患者GOS評分優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的預后情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較

觀察組患者的SAS評分、SDS評分明顯小于對照組（P＜0.05）；且觀察組患者的住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較（±s）

組別 n SAS評分（分） SDS評分（分） 住院時間（d）觀察組 60 48.63±6.52 49.17±5.56 23.91±2.36對照組 60 58.74±4.23 61.38±3.26 31.84±1.75 t 10.076 14.674 20.907 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者護理前后認知功能及神經功能缺損評分比較

護理后，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），NFD評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后認知功能及神經功能缺損評分比較（±s，分）

表3 兩組患者護理前后認知功能及神經功能缺損評分比較（±s，分）

注：與護理前比較，*P＜0.05

組別 n MMSE評分 NFD評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 60 9.48±1.49 20.41±2.62* 27.41±6.85 14.28±3.44*對照組 60 9.52±1.51 12.68±1.69 28.19±7.11 23.52±5.67 t 0.146 19.205 0.612 10.792 P 0.442 0.000 0.271 0.000

2.4 兩組患者的護理滿意度比較

觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著社會大眾對醫療服務質量要求的不斷提升，臨床護理更加注重人性化、綜合化、持續化，以達到促進患者健康，保證護理質量的作用。正是基于大眾需求與醫學發展的現實條件，各種新的護理模式不斷出現，而TCM也是在這一大背景下發展起來的新型護理模式[11]。重癥患者因其病情危重，救治難度大，需要入住ICU進行治療，當患者病情穩定后需要轉入普通病房繼續治療，但是轉運過渡階段恰恰是患者的危險階段，患者需要適應新的環境及新的護理方案，如單純的延續ICU護理方法或直接進行常規護理，都不能滿足患者的護理需求。針對過渡期患者采用TCM護理模式，幫助患者實現ICU與普通病房的過渡，盡快適應新的護理干預措施，配合治療，實現了整個治療過程的有效性和持續性，并有效改善患者的預后狀況[12]。針對重度顱腦損傷患者采用TCM護理干預，其優勢主要體現在以下幾個方面。

TCM可有效改善重度顱腦損傷患者的預后情況。ICU的工作條件、人員配備和護理水平都明顯優于普通病房，當重度顱腦損傷患者轉至普通病房后，往往因擔心自身的病情而產生不安感和不信任感，而此時家屬及患者都對普通病房的護理質量要求過高，導致患者在過渡期配合治療和護理的依從性降低[13]。而普通病房的護理人員在接收患者時，只是簡單了解患者的病情，對患者的護理要求、患者心理狀況等情況了解不足，加之普通病房患者數量較多，護理人員工作任務繁重，這導致患者在過渡期出現意外脫管、誤吸等不良事件的發生率較高。而部分患者由于治療依從性差、不良事件等原因導致病情反復重新進入ICU搶救，甚至危及生命。而TCM護理干預實現了ICU護理與普通病房護理的有效對接，從整體全面的角度實現ICU護理向普通病房的過渡，保持了患者在用藥、飲食、治療、護理等一系列措施的一致性和持續性。另一方面，TCM護理模式對患者在過渡期可能出現的問題進行了預防性護理，確保了患者避免因環境不適應導致的問題出現，而且給每位患者安排責任護士，確保患者得到足夠的照顧和護理，這樣患者可以盡快的適應新的環境和新的護理人員，同時護理質量不會受到明確改變[14]。而且TCM模式鼓勵患者家屬參與護理，通過說服和健康教育，讓患者家屬認識到當前患者所處的患者，以及過渡階段的必要性。通過與患者及家屬的有效配合，提高了患者的治療依從性。本研究結果表明，重度顱腦損傷患者在過渡階段采用TCM護理干預能夠有效減少不良事件的發生，降低重返ICU率，而且還能有效促進患者的預后康復，觀察組患者GOS優良率明顯高于對照組。

TCM可有效滿足患者的心理需求。當重癥顱腦損傷患者轉出ICU后，部分患者會認為自己不受重視了，或者自己的病情無法恢復了，因此患者出現一些消極的不良情緒，例如焦慮、抑郁等癥狀，這些不良情緒會直接影響患者的治療和恢復；還有部分患者因為護理人員的更換出現畏懼、恐慌的情況[15]。這些負面情緒可以直接影響患者的預后康復和治療積極性。為了避免和緩解患者的負面情緒，TCM護理干預從兩個方面入手，一是同時接受ICU護理人員和普通病房的雙重護理，使得患者看到自己是被重視的；二是給予患者更加優質的護理，通過與患者溝通交流，給予患者更加溫馨、細致的護理，給予患者戰勝疾病的信心，使患者的負面情緒得到及時疏導，避免患者因環境、護理人員的變更帶來的心理壓力。經TCM護理干預后的患者SAS、SDS評分均明顯少于對照組。

重度顱腦損傷患者由于大腦組織受損導致血腫壓迫神經，同時受損的腦組織釋放大量的炎性因子導致腦中樞神經受損，使患者出現不同程度的認知功能障礙。有研究指出，在患者早期進行神經功能護理，可有助于患者認知功能恢復，減輕患者的神經功能缺損。在常規過渡期護理過程中，以確保患者安全為主要目的，忽視了對患者神經功能及認知功能的針對性護理。TCM護理模式在為患者提供安全護理的前提下，以音樂或歌曲、肢體按摩和被動訓練、主動活動等方式刺激患者大腦認知神經，使得患者的認識功能得到及早的鍛煉和恢復，本研究結果表明觀察組患者的MMSE評分高于對照組，NFD評分低于對照組。這表明在重度顱腦損傷患者過渡期采用TCM護理，能夠有效改善患者的認知功能障礙，對患者預后極為重要，這也是觀察組患者住院時間明顯縮短的主要因素之一。

TCM可有效提高患者的滿意度。重癥顱腦損傷患者的過渡期護理并不是簡單的病房的轉移和護理人員的更換，在實施TCM護理模式之前需要進行一段時間的培訓學習，要求護理人員掌握扎實的護理知識和技巧，全面提高護理質量。而且TCM保持了護理的一致性和延續性，患者及家屬自始至終都會接受到高質量的護理服務，而且能夠有效促進患者恢復。另外，TCM護理干預充分重視與患者家屬的溝通交流，把患者家屬對患者的影響放在很重要的位置上，患者家屬可以及時的了解患者的病情，護理人員及時解答患者家屬的疑問，這都是TCM模式有效提高護理滿意度的重要因素。

綜上所述，重度顱腦損傷患者在過渡期采用TCM護理，能夠幫助患者盡快適應新的環境，改善不良情緒，同時通過連續有效的護理措施降低不良事件發生率，減少患者的住院時間，促進患者盡快康復，極大的提高了患者及家屬的滿意度。