循環單核細胞計數在新生兒壞死性小腸結腸炎發病中的意義

周佳亮 葛午平 任建兵 陳洽鑫

廣東省婦幼保健院，廣東廣州 511400

壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒尤其是早產兒最常見的消化道急癥。2011年我國新生兒學組調查結果顯示，極低出生體重兒NEC發生率為6.6%（170/2564）[1]。目前，新生兒壞死性小腸結腸炎的早期診斷主要依賴于患兒臨床癥狀的持續進展，腹部體征及影像表現，如腸壁間積氣、固定腸袢、門靜脈積氣等。然而，在NEC發病早期，患兒往往表現為喂養不耐受，典型體征及影像表現往往出現較晚，通過這些體征與影響表現來診斷NEC敏感度較低。由于早期診斷的困難，很多臨床醫生往往會給所有可疑病例按照新生兒壞死性小腸結腸炎予過度治療，或者忽視病情變化而導致治療延誤。

除了早期診斷的困難，判斷手術時機也是NEC診治過程中的一個難點。從理論上說，手術探查的最佳時機是全層腸壁缺血壞死之后，尚未并發腸穿孔之前。許多作者期望通過一些主觀及客觀指標及時判斷腸壞死，但目前除氣腹外，仍無明確的標準作為手術治療的指征。所以，尋找一個快速、方便、有效的生物指標，監測NEC的發生與進展，是當今NEC臨床醫生的迫切需求。單核細胞是臨床行血液常規檢查中的一個指標，該指標常常被臨床醫生忽視。然而，近年來，國外有學者認為單核細胞下降對鑒別NEC與非炎癥導致的喂養不耐受有臨床意義，國內尚未發現有相關研究。因此，本研究通過回顧性分析對比近年來我院NEC不同分期患兒與喂養不耐受患兒單核細胞的變化情況，探討其臨床意義。

表1 兩組患兒基礎情況、臨床表現與影像表現的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月～2018年1月診斷為NEC及喂養不耐受的患兒。NEC患兒按Bell分期分為Ⅱ期和Ⅲ期兩組，入組標準：患兒具有典型NEC臨床表現（腹脹、胃潴留、血便、呼吸心率異常）及影像表現（氣腹、固定腸袢、腸壁積氣，門靜脈積氣）。同時為每個NEC患者配對2～3例胎齡與體重相接近的喂養不耐受患兒做為對照組，喂養不耐受指具有腹脹、嘔吐、腹瀉、血便、胃潴留等癥狀，而實驗室及影像學檢查均無明顯異常，臨床醫生予短暫進食后再次進食表現良好的患兒。排除標準：（1）疑似期NEC病例；（2）合并有其他臟器炎癥疾病的患兒；（3）手術探查提示為特發性穿孔，未見明顯腸管壞死的患兒；（4）發病當天輸血者。NEC組72例，胎齡35d，出生時體重2.52kg，男33例，女39例；喂養不耐受組86例，胎齡34d，出生時體重2.48kg，男44例，女42例，兩組患兒在胎齡、出生體重和性別等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

記錄患兒血培養、動脈導管、臨床癥狀及影像表現等相關情況，以及患兒起病前末次血常規檢查中單核細胞計數、起病當天及發病后1周內單核細胞計數最低值。所有血常規檢驗均在本院檢驗科使用德國西門子H2120測得。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基礎情況、臨床表現與影像表現的比較

基礎情況：NEC組與喂養不耐組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；臨床表現：NEC組與喂養不耐組在尿潴留方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），NEC組與喂養不耐組在腹脹、血便、呼吸抑制方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；影像表現：NEC組與喂養不耐組在腸壁間積氣、門靜脈積氣、固定腸袢、游離氣體方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒細胞計數比較

兩組患兒診斷前、診斷時與診斷后單核細胞計數的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1、表2。

圖1 NCEⅡ期、NECⅢ期與對照組比較

表2 兩組患兒單核細胞計數比較（±s，×109/L）

表2 兩組患兒單核細胞計數比較（±s，×109/L）

組別 診斷前 診斷時 診斷后NEC組 2.08±0.38 1.17±0.22 2.10±0.39喂養不耐受組 0.84±0.04 1.58±0.30 1.40±0.27 t 14.513 4.928 6.599 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

新生兒壞死性小腸結腸炎發病早期往往表現為心率增快、呼吸暫停、拒食、胃潴留、腹脹等非特異癥狀[1]，這些癥狀表現常與多種非感染性因素導致的喂養不耐受難以鑒別。早期診斷有利于提高臨床醫生警惕性，加強監測，也有利于防止過度治療。

研究表明，很多生物標志物在一定程度上可反應新生兒壞死性小腸結腸炎的發病與進展，其中主要包括兩類，一是非特異性的炎癥標記物，如：C-反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、補體C5a以及炎性介質（血小板活化因子、前降鈣素、E-選擇素、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等）；二是能反映腸道炎癥損傷的特異性標志物，如：血清β-葡萄糖苷酶（serum cytosolic β-glucosidase，CBG）糞鈣衛蛋白（fecal calprotectin，FC），腸脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）等[2-7]。然而，單純通過這些標志物或者特異性不高，如CRP等臨床上普遍應用的炎癥指標；或者標本留置與化驗麻煩，不利于日常監測，如FC，I-FABP等。

人體和實驗動物組織標本研究顯示，在NEC病變組織，有大量巨噬細胞和少量的中性粒細胞浸潤，而淋巴細胞數量改變并不明顯，巨噬細胞在NEC發展過程中產生大量炎癥因子，促使過強炎癥反應而導致NEC發生[8-9]。巨噬細胞浸潤是NEC組織病理的一個重要特征，其他疾病如敗血癥等引起的新生兒腸梗阻沒有這種表現。通過對組織中巨噬細胞炎癥因子產生與巨噬細胞極化的干預，可減輕NEC腸道炎癥反應，從而為NEC治療提供一個新的思路[10-11]。由于組織中巨噬細胞主要由血液循環中的單核細胞遷移至組織固有層分化而成[12]，而早產兒造血系統無法及時有效向血液循環補給單核細胞，這就造成NEC患兒血液循環中單核細胞的急劇下降。Remon等[13]對確診NEC的患兒和僅表現為喂養不耐受的患兒進行對照分析，發現后者沒有表現循環單核細胞下降，而喂養不耐受同時伴單核細胞急劇下降（＞20%）診斷NEC的敏感度和特異度均＞70%，而白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等在喂養不耐受患兒和NECⅡ/Ⅲ期患兒沒有顯著差異。本研究結果與Remon等研究結果一致，單核細胞的顯著下降可能是監測NEC起病的有效指標。在新生兒時期，組織中的巨噬細胞主要是由外周血來源的單核細胞分化所形成的，是機體固有免疫的一部分，也是機體的第一道防御屏障。NEC發病時腸道巨噬細胞增多主要源自外周血中的單核細胞，腸道巨噬細胞總數通過循環單核細胞不斷的歸巢與固有層中原位單核細胞的分化來維持正常的。針對早產兒來說單核細胞的單核細胞池有限，在骨髓與其他地方也相應的缺乏成熟的單核細胞，所以在NEC發生時，單核細胞進入到腸道組織中，而外周血中的單核細胞也隨之出現降低的狀態。在NEC患兒診斷時單核細胞絕對值有所降低，主要是是因外周循環中的單核細胞進入到腸道組織中降低單核細胞的因素。通過本次研究證實，對血常規中單核細胞絕對值計數進行觀察后證實，NEC患兒在發病初期到診斷及診斷后3～5d先后出現了降低與升高的情況，其中NEG診斷時循環單核細胞計數是最低的，因此在NEC發病過程中有著重要的作用。

單核細胞計數用于監測NEC起病，其優勢主要在于該檢查無需增加患兒的創傷，僅依賴末梢血常規檢查即可獲取相關數據，方便快捷，費用低廉，便于動態監測。文獻報道其陰性預測值為88%，可作為臨床排除不典型NEC的重要參考指標，避免臨床過度治療。對于生長受限的早產兒，單核細胞計數偏低，其他白細胞計數也總體偏低[14-15]，因此臨床判斷病情應結合該指標的動態變化及變化幅度。

隨著NEC病情進展，患兒可能出現腸壞死腸穿孔等并發癥，需及時手術干預可改善預后。然而，目前判斷是否腸壞死穿孔，除了X片上出現游離氣體外，并無明確的客觀指標。

目前，我國小兒臨床醫生判斷NEC及其他感染性疾病監測的實驗室指標包括白細胞計數、血小板計數、CRP、降鈣素原等，單核細胞計數一直未得到臨床醫生的重視。我們認為，由于血液中單核細胞計數臨床可通過末梢血監測，方便快捷，費用低，可作為鑒別NEC與其他原因引起喂養不耐受的參考指標。然而，本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較小，研究結論尚需多中心隨機對照研究證實。