論異地醫保結算的現狀及發展方向

李巖

摘 要 自黨的十九大開幕伊始我國大部分地區的醫保已經實現了最初級的基本醫療保險異地就醫結算，但是無論醫療單位還是就醫者的親身感受遠遠達不到方便、快捷。本文從現狀問題與對策簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫療保險異地就醫結算所出現的各種問題為醫療單位、各地社保及就醫者提供可行性的解決途徑。

關鍵詞 跨省異地就醫 背景 現狀 問題 對策

一、跨省異地就醫的研究背景

在2016年3月召開的十二屆全國人大四次會議中，國務院總理李克強在兩會答記者問上作出莊嚴承諾：政府要下決心要推進全國醫保聯網，要在今年基本解決省內異地就醫直接結算，并在此基礎上爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。

2017年3月5日，李克強總理做政府工作報告時明確指出：“2017年在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。”2017年5月23日，人力資源社會保障部辦公廳就印發了《人力資源社會保障部辦公廳關于確保如期完成基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作任務的通知》（人社廳函【2017】124號）基本醫療全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動。

二、根據現狀所反映出的問題

我院自2017年7月起試行異地就醫直接結算，患者辦理住院后直接在住院處異地聯網窗口由收費人員憑醫保卡下載醫保資格，出院當天即可直接上傳費用并下載結算單，異地患者此時在結算窗口就能直接按照報銷后的金額進行結算。但是在運行異地醫保聯網中，患者及一線工作人員會遇到的很多困難，大致如下：

（一）政策宣傳效果不佳

開通跨省異地就醫直接結算是一件利民工程，人力資源社會保障部辦公廳在新聞宣傳和輿論引導方面充分利用了大眾媒體、互聯網、App、宣傳冊、告知欄等多種渠道，但是各媒體宣傳時往往避重就輕，使需要異地就醫的患者及家屬產生錯覺，以為只要有社保卡就可以在任意一家醫院住院治療。可實際上，要想實現異地就醫住院費用直接結算，還需要參保人或家屬進行一些操作。

然而很多異地患者對流程一知半解，往往未經當地社保機構備案就到我院住院處辦理住院手續及聯網刷卡辦理異地聯網。在經過漫長的排隊等候之后，仍無法辦理異地醫保登記手續導致無法直接報銷。還有部分參保人員對異地就醫醫保政策了解少，醫保管理機構又對醫保異地就醫政策宣傳不夠，參保患者內心又認為回當地報銷比在就診醫院報銷比例高，導致部分參保患者要求自費出院，然后憑出院相關材料回參保地報銷。

（二）參保地與就醫地信息不對稱，難以溝通

本文舉一個例子來說明各方面溝通困難的問題。半年前，我院接收了一名遼寧省新農合的患者，首次在我院住院醫保手續正常，但在次辦理入院醫保手續時系統提示為有住院信息未完成，于是告知患者，讓其與當地醫保中心聯系，經與當地社保聯系后表示已完成所有信息平臺上的操作，但是再次辦理醫保手續時依舊報錯。于是我院醫療保險辦公室將情況反饋給了北京國家平臺管理部門，經查實為國家平臺結算信息有誤，醫保辦將結果告知患者家屬，家屬十分不理解，認為醫院是在推卸責任，情緒激動甚至對相關工作人員進行了身體攻擊，最后只好由北京國家平臺管理部門派專人到醫院與其溝通并解釋，此事才平息。

（三）部分省份出現推脫病人，模糊政策現象

在實際辦理過程中，住院處工作人員經常會遇到斷網等不可抗力出現的情況，此時家屬由于患者生重病在病房照料等原因，忘記或錯過可以在本院辦理聯網結算的時機。部分省市醫保部門以此為由會下降繳費患者的報銷比例，引起患者和我院結算部門、醫保科室產生糾紛，從而將國家方便患者的舉措轉變為患者和醫務工作者的矛盾。

三、針對問題設想對策

針對我院異地就醫直接結算的現狀和一線窗口工作人員所遇到的實際困難，筆者有以下一些建議。

（一）異地就醫政策的宣傳需要到位

患者在辦理社會保障卡時，當地的醫保經辦機構應隨卡單獨附上異地就醫指南，內容應包括辦理流程、注意事項、相關政策以及咨詢電話等等，讓患者在有異地就醫的需要時能有章可循。

（二）加快網絡信息化建設，優化操作中的信息環境

順暢辦理跨省異地就醫直接結算的工作，離不開快速的網絡信息系統。目前，在辦理異地醫保聯網登記時，網絡大多數辦理業務超時報錯為“調取中間件失敗”，但是引起報錯的具體原因，院方無法得知，必須讓醫保辦或計算機中心的工作人員與我市社保中心的工程師或者異地社保部門在后臺查詢。

（三）開放多種途徑和渠道供異地就醫患者查詢各地的報銷政策

異地就醫的醫保報銷政策是按照就醫地的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及其支付標準來執行的。但是如果異地患者想更加準確的了解報銷的范圍是否準確，沒有途徑和渠道去查詢。因此，各地區社保機構的醫保經辦部門可以把藥品目錄等報銷比例公布在互聯網、App、宣傳冊及微信公眾號上，讓異地患者自助查詢。

四、結語

對于我院來說，現在已經完成了全國（除上海、新疆、西藏外）各地的患者跨省異地就醫直接結算的工作，實實在在的方便了異地來我院就診的醫保患者。隨著新醫改的不斷深入，異地醫保聯網結算工作必將飛速發展，在起步階段，我們必須不斷總結經驗，整合資源，完善醫保政策，積極尋找出一條既適合我國國情又滿足廣大患者的異地就醫結算的模式，譜寫惠民就醫的新篇章。

（作者單位為天津市腫瘤醫院）

參考文獻

[1] 人社廳 人力資源社會保障廳關于確保如期完成基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作任務的通知（人社廳函[2017]124號）[Z]. 2017-

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