限定條件下胸部超聲聯合X線胸片診斷急診肋骨骨折的可行性

于 航 熊 穎

(民航總醫院超聲醫學科，北京市 100123，電子郵箱：yuhang0215@126.com)

急性胸部外傷導致肋骨骨折可危及生命，尤其是多根肋骨骨折可引起呼吸運動異常，繼而導致患者的呼吸循環衰竭[1-2]。由于胸廓結構呈弧形，前后肋骨重疊時容易出現漏診[3]，有研究顯示肋骨骨折的漏診率可達25%～47%[4-5]。研究發現，X線胸片難以發現肋軟骨骨折[6]，而超聲對于肋骨骨折的顯示優于X線胸片[7-9]。但是在緊急情況下對患者所有肋骨進行完整的超聲檢查耗時較長[10]，不利于急診搶救。本文探索在限定條件下胸部超聲聯合X線胸片診斷肋骨骨折的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年9月因胸部外傷在本院就診的71名患者為研究對象。納入標準：急診胸部外傷入院，且懷疑為肋骨骨折患者。排除標準：(1)已明確存在多根、多處肋骨骨折患者；(2)存在連枷胸患者；(3)存在異常胸廓運動、呼吸運動患者；(4)受傷的胸壁存在較大創面患者；(5)病情危重，隨時可能存在病情變化的患者。其中男45名，女26名，年齡17～82(48.03±14.07)歲。所有患者均先進行X線胸片和限定條件下胸部超聲檢查，再行CT檢查，并行三維重建。

1.2 儀器設備 超聲設備：百勝MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀(LA523探頭)、西門子S3000彩色多普勒超聲診斷儀(9L4探頭、18L6HD探頭)、飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀(L12-5探頭)，所選探頭均為高頻線陣探頭。X線設備購自GE公司(型號：Optima XR646 HD)。CT設備購自GE公司(型號：Revolution CT)。根據外傷部位取平臥位、側臥位或坐位，其間所有患者均保持同一體位以控制檢查時間，囑患者平靜、均勻呼吸。

1.3 限定條件下的胸部超聲檢查方法 (1)明確患者外傷的主要受力處，或者最疼痛處。(2)確定肋骨掃查的橫向范圍：如主要受力或最疼痛處位于前胸壁，則肋骨掃查的橫向范圍為胸部前正中線至同側腋中線；如主要受力或最疼痛處位于側壁，則掃查范圍為同側鎖骨中線至肩胛下角線；如主要受力或最疼痛處位于后壁，則掃查范圍為脊柱至同側腋中線。(3)確定肋骨掃查的縱向范圍：橫向掃查主要受力或最疼痛處所在肋骨時，若發現骨折，則繼續掃查其上、下相鄰的2根肋骨，直至掃查到1根未骨折肋骨；再額外向上、向下掃查1根肋骨，即向上、下掃查至各發現2根未骨折肋骨。(4)檢查結束后記錄胸部超聲檢查時間和發現肋骨骨折的數量和部位，馬克筆標記肋骨骨折處。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 限定條件下胸部超聲檢查時間和各項檢查骨折檢出情況 患者限定條件下胸部超聲檢查時間為(6.69±2.26)min。X線胸片診斷肋骨骨折45例(128根)，限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折55例(153根)，胸部超聲聯合X線胸片診斷肋骨骨折58例(167根)，CT三維重建診斷肋骨骨折59例(167根)。

2.2 X線胸片、胸部超聲及胸部超聲聯合X線胸片對肋骨骨折的診斷價值 以CT三維重建作為金標準，X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為76.3%，特異度為100.0%，漏診率為23.7%，診斷符合率為80.3%；限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%，漏診率為8.5%，診斷符合率為91.5%；胸部超聲聯合X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為96.6%，特異度為91.7%，漏診率為3.4%，診斷符合率為95.8%。見表1～表3。

表1 X線胸片與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

表2 限定條件下胸部超聲與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

表3 限定條件下胸部超聲聯合X線胸片與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

3 討 論

骨骼是超聲波傳播的天然屏障，由于軟組織和骨骼存在巨大的聲阻抗差，在其交界處可形成強反射界面，形成一線狀強回聲，借此我們可以使用高頻超聲觀察骨表面的情況[8]。但由于超聲探頭形狀和大小的限制，超聲圖像能覆蓋的檢查范圍有限，全面完整的肋骨檢查費時費力，有可能耽誤患者的搶救。有目的、有計劃地將檢查的重心放在患者外傷的主要受力處或者最疼痛處，有助于在確保診斷率的基礎上，盡可能減少檢查時長。李治軍等[11]將胸部分為前胸區、胸椎區、膈下區、肩胛區、背部無肩胛區，并建議對胸部外傷患者采取上述分區法指導影像學檢查方法的選擇。本研究中，在限定條件下胸部超聲檢查的時間為(6.69±2.26)min，提示限定超聲檢查范圍有利于控制和節約檢查時間。此外，不注明具體骨折位于第幾肋，而直接標記于體表，不僅能節省超聲、急診醫師時間，且更符合急診需求，有利于外傷患者診療計劃的確定與實施[13]。

胸部超聲是X線胸片檢查肋骨骨折很好的補充，特別是對一些X線胸片不易顯示的肋骨骨折，如隱匿性肋骨骨折、無明顯移位的肋骨骨折、肋軟骨骨折等[11]。但由于限定了胸部超聲的檢查范圍，限定范圍外和肩胛骨覆蓋區等可能存在的肋骨骨折不易被發現，相比檢查范圍較為局限的胸部超聲，X線胸片檢查更具有整體感、全局感。本研究中，單獨使用X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為76.3%，漏診率為23.7%，診斷符合率為80.3%，限定條件下胸部超聲單獨診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%，漏診率為8.5%，診斷符合率為91.5%。限定條件下胸部超聲聯合X線胸片檢查診斷肋骨骨折的靈敏性提高至96.6%，漏診率降低至3.4%，診斷符合率提高至95.8%。這提示X線胸片聯合限定條件下胸部超聲共同診斷肋骨骨折比單獨使用X線胸片或者限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折更有優勢，其診斷肋骨骨折的能力可接近或達到CT三維重建的水平。采用限定檢查范圍的胸部超聲聯合X線胸片檢查，可避免限定區域外漏診肋骨骨折的可能。此外，如在胸部超聲檢查嚴重外傷時發現前胸壁存在多處肋骨骨折，需進一步檢查后胸壁情況，以盡可能發現其他骨折。本研究中，X線胸片檢查遺漏的骨折多位于側肋、肋軟骨處，或對位良好，或僅為骨裂等。由于超聲僅能顯示骨皮質情況，對肋骨的整體信息獲取不足，容易導致假陽性，常見位置在肋骨曲度較大處、肋骨與肋軟骨交界處附近，故X線胸片聯合超聲進行肋骨骨折的診斷，可提高診斷的敏感性。

綜上所述，X線胸片聯合限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折有良好的靈敏度和特異度，相對于單獨使用X線胸片和限定條件下胸部超聲診斷，能提高肋骨骨折的診斷率，有利于控制和節約檢查時間，為急診患者后續的搶救工作提供有利的支持與幫助。