羅哌卡因復合液持續浸潤鎮痛在腰椎內固定術后的應用效果觀察▲

張勁新 魯 堯 張 博 黃瑞玉 李 勇 鄒清麗 陳茂水

(廣東省中醫院珠海醫院骨三科，珠海市 519015，電子郵箱：352339532@qq.com)

腰椎內固定術多采用全身麻醉，患者麻醉蘇醒后即感到劇烈疼痛、煩躁不安，嚴重時可對呼吸、循環系統產生不良影響，直接影響患者的手術滿意度及術后康復[1]。目前臨床上腰椎內固定術后常用的鎮痛方式為經靜脈鎮痛，療效確切，但容易導致頭暈、惡心嘔吐等不良反應[2]。持續局部浸潤鎮痛為關節置換術后常用的鎮痛方法，鎮痛效果良好，且具有操作簡單、費用低、起效快、無須通過胃腸道給藥等優點[3-4]。但關于持續局部浸潤鎮痛用于腰椎后路內固定術后鎮痛的報道較少。本研究將羅哌卡因復合液持續浸潤用于腰椎后路內固定術后鎮痛，觀察其鎮痛效果和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2018年3月在我科住院行腰椎后路內固定術治療的80例患者。納入標準：(1)胸椎骨折、腰椎骨折、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等胸腰椎退行性疾病需行腰椎后路切口內固定術治療者；(2)年齡18～70歲。排除標準：(1)局麻藥過敏者；(2)嚴重心臟及糖尿病疾病者；(3)智能障礙者、精神病患者及不能配合研究者；(4)嚴重凝血功能障礙者；(5)明顯下肢神經損傷表現者；(6)術中硬脊膜破裂或腦脊液漏者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例，其中觀察組男13例，女27例，年齡(53.68±9.50)歲，體質指數(body mass index,BMI)(22.66±2.50)kg/m2；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級14例，Ⅱ級26例；腰椎間盤突出18例，腰椎椎管狹窄14例，腰椎滑脫8例；單節段手術24例，兩個節段手術14例，三個節段手術2例。對照組男17例，女23例，年齡(52.15±12.41)歲，體質指數(23.70±2.78)kg/m2；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級24例；腰椎間盤突出22例，腰椎椎管狹窄10例，腰椎滑脫8例；單節段手術28例，兩個節段手術9例，三個節段手術3例。兩組患者的性別、年齡、體質指數、麻醉分級、手術部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的麻醉方案及手術方式均相同，均由同一組醫生完成。術畢兩組患者手術切口的肌肉深層均常規放置引流管。觀察組術后采用羅哌卡因復合液持續浸潤鎮痛：采用大量明膠海綿平鋪于顯露的硬膜囊、神經表面，防止局麻藥浸潤硬脊膜及周圍神經。常規間斷縫合深筋膜層后將多孔滲透導管置于皮下和筋膜層之間，在距離傷口1～2 cm的皮膚穿出，并固定于皮膚，間斷縫合皮下組織、皮膚，將鎮痛泵通過延長管與滲透導管相連接(見圖1)。羅哌卡因復合液配置方案：100 mL羅哌卡因復合液=0.75%羅哌卡因(AstraZeneca AB公司)20 mL+2%利多卡因(湖北天圣藥業有限公司，批號：20180330)20 mL+生理鹽水60 mL。手術結束時即用注射器抽取5 mL復合液在切口周圍均勻浸潤，剩余的混合液通過鎮痛泵持續浸潤手術切口，輸注速度為2 mL/h。對照組術后采用靜脈鎮痛泵鎮痛，藥物配制：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：1170901)1.5 μg/kg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批號：17121631)0.2 mg/kg+托烷司瓊(西南藥業股份有限公司，批號：170506)4 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。通過靜脈鎮痛泵持續輸注，速度為2 mL/h。兩組患者術后均常規口服塞來昔布膠囊(美國輝瑞公司，批號：T97268)0.2 g，1次/d。若術后患者疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分≥4分，予肌注鹽酸曲馬多注射液(上海旭東海普藥業有限公司，批號：A1170603)100 mg或注射用帕瑞昔布鈉(商品名：特耐。美國輝瑞公司，批號：W27810)40 mg止痛。術后48 h拔除浸潤導管、靜脈鎮痛泵。

圖1 持續浸潤鎮痛導管連接

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術前、術后清醒即刻、術后3 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h及首次下地行康復鍛煉后6 h的VAS評分。(2)比較術后48 h內兩組患者阿片類及非甾體類藥物(曲馬多注射液及特耐)的用量。(3)觀察兩組患者術后頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者的VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=49.885，P組間<0.001)，兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=111.897，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=30.198，P交互<0.001)，其中觀察組術后各時間點的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者術后止痛藥用量及不良反應發生率比較 術后48 h，觀察組曲馬多注射液及特耐用量分別為0 mg、(8.83±2.01)mg，對照組分別為(49.61±4.01)mg、(25.60±11.03)mg，觀察組曲馬多注射液及特耐用量均低于對照組(t=-5.099，P<0.001；t=-2.102，P=0.039)。觀察組術后不良反應的發生率為7.5%(3/40),低于對照組的40%(16/40)(χ2=7.314，P=0.014)。

3 討 論

腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等退變性脊柱疾病是引起患者腰背痛最常見的病因[5]，而腰椎后路內固定術是目前治療此類疾病的標準術式。腰椎后路內固定術需要暴露椎板、關節突關節等解剖結構，對肌肉軟組織的剝離和牽拉使其受到機械性和缺血缺氧性損傷，從而釋放大量炎性介質，刺激周圍的神經末梢，導致術后傷口疼痛劇烈[6-7]。研究表明，腰椎術后48 h內患者普遍遭受傷口疼痛的困擾，產生失落、焦慮等負面情緒，嚴重影響術后康復及滿意度[8]。另外，行腰椎內固定術治療的患者存在年齡較大、手術創傷大、術后康復周期長等問題[9]。近年來，隨著加速康復外科理念的提出[10]，圍術期干預措施優化、減少患者生理及心理創傷應激、加速康復的理念逐漸被重視[9，11]。因此，為腰椎后路內固定術后患者提供及時、有效的鎮痛方案，能減輕患者術后早期疼痛，有助于縮短患者的康復周期。

腰椎后路內固定術后鎮痛方式主要有經靜脈鎮痛泵、肌注阿片類藥物等，鎮痛效果確切，但會增加呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應的發生[12]。目前，多模式鎮痛方式逐漸受到重視，其能充分利用各種藥物的優點，減少阿片類鎮痛藥物的使用，消除或減輕單一鎮痛模式的不良反應[13]。切口周圍局部浸潤麻醉藥物多用于關節外科手術，具有較好的鎮痛效果，其通過局部給藥能抑制傷口炎癥反應，從而減少術后疼痛的發生及術后阿片類藥物的使用[14-15]。Kerr等[16]研究發現，膝關節置換術后結合傷口置管技術連接外部給藥裝置持續微量均勻給藥，可提高局部藥物濃度，延長鎮痛時間。徐波等[2]研究結果顯示，腰椎后路內固定術后傷口持續輸注左旋丁哌卡因的鎮痛效果與靜脈鎮痛相似，且能降低不良反應的發生率。但是目前關于腰椎后路內固定術后傷口持續浸潤麻醉藥的多模式鎮痛方法的報道仍較少，其有效性和安全性還有待進一步驗證。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，可通過阻斷鈉離子通道，阻滯神經纖維的沖動傳導，而產生麻醉效果，具有起效快、效果長、毒性低、安全性高等特點[17]。另外，羅哌卡因具有抗炎作用，局部浸潤可抑制傷口炎癥反應[18-19]。利多卡因屬中短效酰胺類局麻藥，可產生鎮痛、提高痛閾等作用，具有麻醉強度大、起效快、彌散快等優點[7]。羅哌卡因與利多卡因搭配使用，可充分利用前者的長效組織阻滯和后者快速起效的優勢。

本研究結果顯示，觀察組術后各時間點的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，且術后48 h內曲馬多注射液及特耐用量均低于對照組(均P<0.05)，表明羅哌卡因復合液持續浸潤鎮痛效果較好、作用時間長，術后能減少阿片類及非甾體類鎮痛藥物的使用。本研究結果還顯示，觀察組術后不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明羅哌卡因復合液持續浸潤鎮痛具有較好的安全性，并能降低術后不良反應發生率。

綜上所述，腰椎后路內固定術后采用羅哌卡因復合液傷口持續浸潤鎮痛效果確切，可降低患者術后疼痛及不良反應發生率，并能減少術后止痛藥物用量。