腹腔鏡下直腸固定術治療兒童完全性直腸脫垂的臨床效果

周維模 農振良 李強輝 龍雪峰 全軍利

(廣西醫科大學第八附屬醫院小兒外科，廣西貴港市 537100，電子郵箱：zhouzhouwm@126.com)

兒童直腸脫垂好發于1～5歲兒童，目前認為該病是一種自限性疾病,多數患兒通過保守治療后可以痊愈。但對于部分完全性直腸脫垂患兒，采取保守治療效果并不理想，甚至發展為嚴重完全性直腸脫垂。我們對11例經保守治療效果不理想的完全性直腸脫垂患兒采用腹腔鏡下直腸固定術治療，取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年10月至2017年6月在我院采用腹腔鏡下直腸固定術治療的11例完全性直腸脫垂患兒的臨床資料，其中男7例,女4例，年齡2～5(3.4±1.7)歲，體重11～19(14.3±3.5)kg；病程6個月至3年，平均(9.2±2.7)個月。所有患兒在排便時直腸脫垂均表現為直腸全層脫垂，脫垂后均不能自行還納，脫出長度4～10 cm；有便秘癥狀4例；合并腹股溝疝1例；腸黏膜明顯水腫增厚4例；均經不同程度保守治療，效果均不理想。均無慢性咳嗽病史、無肛門直腸手術史、無神經性肛門功能異常病史。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：所有患兒均行術前常規檢查。便秘者給予口服液狀石蠟(3 mL/kg)軟便治療；及時還納脫垂直腸以減少黏膜水腫；合并黏膜炎癥水腫明顯者用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，并用復方紫草油涂抹以促進局部炎癥消退。術前48 h進流食，術前1 d早上9時頓服甘露醇(10 mL/kg)通便，術前1 d晚上8時及手術當日早上9時采用生理鹽水(100 mL/kg)通便灌腸行腸道準備。術前6 h禁食禁水。

1.2.2 手術方法：采取氣管插管全身麻醉，留置導尿管。患兒取頭低腳高仰臥位，采用三孔法進行手術操作。于臍部正中做腹部切口，用蚊式鉗撐開臍環達腹腔，直視下置入5.0 mm Trocar，建立CO2氣腹,腹壓維持在6～10 mmHg。經臍部Trocar置入30°腹腔鏡。于平臍水平腹直肌兩側緣分別穿刺置入兩個3.5 mm Trocar作為操作通道。鏡下觀察盆底腹膜松弛程度，將直腸拖回腹腔內，明確直腸脫垂的嚴重程度，分辨雙側輸尿管位置及行程。因膀胱/子宮下墜影響操作者，用絲線將膀胱/子宮縫懸吊于腹壁上。膀胱尿液完全排空后，鏡下可清晰顯露出盆底的直腸膀胱襞(女性為直腸子宮襞)。將直腸膀胱襞(直腸子宮襞)提起，顯露直腸前壁及直腸前陷凹，用無損傷抓鉗鉗夾直腸并向頭側方向牽拉，用4#絲線間斷縫合直腸前壁漿膜層，呈半環形將直腸前壁縫合固定于直腸膀胱襞(直腸子宮襞)上(如圖1)；將直腸右側壁縫合固定于盆腔右側側腹膜上(術者為右利手)，縫合固定長度為直腸直徑的1.5～2倍(如圖2)。縫合過程中注意將直腸往頭側方向牽拉保持直腸有向上牽拉的張力?？p合腸壁時注意勿穿透腸壁全層?？p合側腹膜時注意避開輸尿管、輸精管(或輸卵管)，保護髂血管。

圖1 將直腸前壁縫合固定于盆底的直腸膀胱襞(直腸子宮襞)上圖2 直腸側壁縫合固定于盆腔的側腹膜上

1.2.3 術后處理：患兒術后完全清醒后可流質飲食。術后24 h可下床活動，術后48 h后可半流質飲食。術后3～4 d，排出成形大便而無直腸脫垂表現者可出院。無須使用抗生素及止血藥。出院后門診隨診1周并隨訪6個月以上。

1.3 觀察指標 記錄患兒手術時間、術中出血量(紗布稱重法)、術中副損傷發生情況、住院時間及術后復發、大便失禁、排便疼痛等發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.00軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示。

2 結 果

11例患兒均順利完成手術，手術時間為(55.4 ±15.1)min。手術過程均無明顯出血，均無輸尿管、膀胱、直腸、髂血管等副損傷。術后均無切口感染，均痊愈出院，住院時間為(6.5 ±1.1)d。10例術后即無直腸脫垂表現，1例術后2周仍偶有部分直腸脫垂，便后可自行還納，未予特殊處理，2個月后癥狀消失。所有患兒術后均隨訪6～24(12.3 ±1.4)個月，均無復發、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情況出現，肛門控便能力均正常。

3 討 論

直腸脫垂分為不完全性直腸脫垂和完全性直腸脫垂，只有黏膜脫出者稱為不完全脫垂，直腸全層脫出者稱為完全脫垂[1]。目前認為該病是由于先天解剖因素及后天長期咳嗽、便秘等致腹壓升高的因素相互作用所導致[2]。先天性的解剖因素主要包括以下方面：(1)骶骨前曲未形成；(2)直腸前陷凹腔深；(3)嬰幼兒乙狀結腸系膜較長，活動度大；(4)嬰幼兒盆底淺，直腸周圍支持組織發育欠佳[3]。隨著患兒年齡增長，以上解剖因素逐漸消失，多數直腸脫垂患兒經過保守治療可痊愈。保守治療除藥物治療外，常采用硬化療法，將藥物(如無水酒精、消痔靈等)注入直腸黏膜下層與直腸周圍間隙，通過藥物產生無菌性炎癥，局部組織纖維化，直腸與周圍組織粘連固定而達到治療效果。硬化療法具有不破壞直腸組織解剖結構、對直腸功能影響小、操作簡單而容易掌握、對患兒損傷小、費用低廉、可重復使用等優點。但硬化治療復發率高，并有黏膜水腫、肛門疼痛劇烈等術后并發癥，如操作不當，可造成局部組織感染、壞死、出血，甚至造成穿孔、嚴重感染、廣泛粘連硬化、肛門狹窄等嚴重后果[4]。

臨床上仍有部分完全性直腸脫垂患兒經保守治療效果并不理想，甚至有加重現象，可出現黏膜水腫、出血、潰瘍、感染、大便失禁等，嚴重者甚至出現腸絞榨、壞死等[5]。然而因為小兒直腸脫垂具有自愈性，家屬及醫師在選擇治療方案時常難以抉擇[6]。對于小兒直腸脫垂治療方案的選擇，目前尚無統一意見，多數學者認為對于保守治療效果不理想者，應予外科手術治療[7]。治療小兒直腸脫垂手術方式較多，均是通過消除該疾病的先天性解剖因素而達到治療目的，包括：(1)縮窄肛門防止黏膜脫垂； (2)組織填充消除直腸前陷凹；(3)增強盆底對直腸的支撐作用；(4)切除部分腸以減少直腸乙狀結腸活動度；(5)固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上[4]。傳統的手術方式有直腸周圍箍繞術、直腸固定術、直腸脫垂黏膜切除術、直腸脫垂經會陰修復術、直腸懸吊術、直腸后方折疊術、直腸后填塞術等[8-11]，均能取得一定的臨床效果，但有些術式操作復雜，創傷大，恢復時間長，并發癥多。李振東等[12]應用腹膜卷包繞、懸吊直腸治療兒童完全性嚴重直腸脫垂，取得理想效果，但因該術式主要操作在盆腔，操作有一定困難，存在手術時間長、出血多等不足。隨著腹腔鏡技術發展，腹腔鏡技術在治療肛門直腸疾病中得到廣泛應用，取得良好效果，但仍存在術后便秘、術中出血等不足[5，13]。腹腔鏡下補片法在成人直腸脫垂治療中取得良好效果，Shalaby等[14]將該術式應用于小兒直腸脫垂治療，具有出血少、復發率低、便秘發生率低等優點，但該術式需要植入異體材料，手術操作有一定難度，遠期療效有待進一步觀察，是否適用于小兒直腸脫垂尚有爭議。

目前，腸套疊學說[15]與滑動疝學說[16]是多數學者認同的關于直腸脫垂的病因。腸管縫合固定法常應用于小兒腸套疊手術治療，我們受此啟發，展開了腹腔鏡下直腸固定術治療小兒直腸脫垂。針對嬰幼兒乙狀結腸系膜較長、活動度大這一解剖因素，將直腸前壁縫合固定于盆腔的直腸膀胱襞(女性為直腸子宮襞),直腸側壁縫合固定于盆底的側腹壁，避免套疊起始部形成，阻止直腸發生套疊而脫垂出肛門外，同時也起到消除直腸前陷凹，增強盆底組織對直腸的支撐作用等效果。該術式通過對直腸進行的縫合固定，消除多個先天性解剖因素而實現治療目的。本研究結果顯示，11例患兒均順利完成手術，手術過程中均無明顯出血，均無輸尿管、膀胱、直腸、髂血管等副損傷。術后均無切口感染，均痊愈出院。10例術后即無直腸脫垂表現，1例由完全性脫垂好轉為部分性脫垂，便后可自行還納，2個月后痊愈。所有患兒術后均無復發、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情況出現，肛門控便能力均正常。該術式具有以下優點：(1)術中不對盆底、直腸周圍結構進行解剖，損傷小，出血較少。11例均無嚴重并發癥，手術安全可靠。(2)手術對肛周組織創傷小，局部黏膜無水腫反應，術后無明顯疼痛不適感。(3)對腸道擾動少，術后禁食時間短，完全清醒后即可進食流質，術后恢復快。(4)不改變直腸周圍解剖關系，無直腸被包繞的緊箍效應，術后無便秘現象。(5)手術時間短，操作簡單，易于掌握，基層醫院也可開展。本研究中1例患兒術后仍有部分直腸脫垂，分析原因可能為縫合過程中直腸上提張力不足所引起。

通過臨床實踐，我們總結了一些經驗體會：(1)有效固定是該術式的關鍵?？p合固定時，必須將直腸往上方適當牽拉，形成一定的向上的張力，可有效防止復發，也可避免由完全性脫垂轉變為部分脫垂?？p合后注意觀察直腸固定效果，縫合右側壁后如直腸仍較松動，可將直腸左側壁進行同樣的縫合固定，不需拆除原縫線。(2)縫合腸壁時注意把握進針深度，切忌縫合腸壁全層，以免造成腸瘺。(3)縫合固定于盆腔側腹壁時，主張固定長度為直腸直徑的1.5～2倍，固定長度太短可能造成固定力量不足，導致縫合處脫落而引起復發。(4)應注意避免輸尿管、輸精管、髂血管的損傷。(5)縫合固定側壁時，縫合一側即可，縫合后局部解剖更接近生理解剖，對腸道正常功能影響小。

綜上所述，對于保守治療效果不理想的完全性直腸脫垂患兒，采用腹腔鏡下直腸固定術治療效果確切，安全性高，復發率低，值得臨床推廣。