先天性心臟病經胸微創封堵術患者的護理

韋永金 莫麗勤 鄒 莉 吳丹霞

(廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科，南寧市 530021，電子郵箱：3258237@qq.com)

先天性心臟病是在生命胚胎成長期間由于各種原因導致的心臟和血管發育異常，主要類型包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等[1]。先天性心臟病的發病率較高，在我國其發病率為7‰～8‰，約占先天性疾病總數的28%[2]，且先天性心臟病患者的并發癥隨著年齡增長逐漸增多，導致病情加重，已成為影響我國人口健康安全及生存質量的重大公共衛生問題之一[3]。體外循環下手術是先天心臟病最常見的治療方法。但隨著“雜交”技術的推廣及“一站式服務”理念的應用，非體外循環經胸壁微創封堵術已逐漸成為臨床治療簡單先天性心臟病的新技術[4-5]。和體外循環下手術對比，這種途徑的手術不需要開展體外循環，且不需接受X線輻射，從而減少了許多的術后并發癥狀。經胸微創封堵術具有創傷面積小、住院周期短、手術風險小、術后疼痛輕、恢復快等優點，應用于簡單先天性心臟病的治療具有良好的治療效果。2016年5月至2017年11月我院對15例先天性心臟病患者進行經胸微創封堵手術，術后給予相應的護理，取得良好效果，現將術后護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2017年11月在我院行經胸微創封堵手術治療的15例先天心臟病患者，納入標準：術前接受心臟彩超檢查，確診為先天性心臟病，且為單純的室間隔或房間隔缺損，無其他心臟畸形；術前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有其他重大臟器疾病；手術禁忌證。其中男7例，女8例，年齡2～26歲，體重9～70 kg，其中室間隔缺損7例，房間隔缺損8例，并發肺動脈高壓2例。

1.2 手術方法 行全身麻醉及氣管插管，取仰臥位。對于心房間隔缺損者經右胸骨旁第四肋間進胸腔，手術切口大約4 cm；對于心室間隔缺損者經胸骨下段進胸，切口約4～5 cm。在經食管超聲心動圖的引導下，經心臟穿刺植入合適的封堵器。

1.3 術后護理

1.3.1 密切觀察生命體征及心律變化：封堵器置入術后早期最嚴重的并發癥是封堵器脫落及心律失常[6]，因此術后必須嚴密觀察心率、心律、血壓、心臟雜音、末梢血運的情況。患者進入ICU之后及時接通心電監護器，進行有創血壓監測，密切觀察生命體征的變化和心電圖的改變[7]。查看麻醉記錄單，了解患者手術開展的情況，記錄手術醫生和麻醉師重點交接內容。如發現心電圖出現期前收縮、心率變慢、P波與QRS波脫節甚至QRS波寬大畸形等異常變化，應考慮有房室傳導阻滯的可能，需及時匯報醫生處理并復查全導聯心電圖。

1.3.2 加強呼吸道管理以及保持呼吸道通暢：(1)患者返回監護室后抬高床頭30°，及時清除呼吸道分泌物，按需吸痰，并常規給予呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式采用壓力控制下的同步間歇指令通氣，初始氧濃度為45%～60%，呼吸頻率為20～30次/min，呼氣末正壓通氣為3～5 cmH2O。每4 h復查血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數。(2)患者清醒待醫生評估病情后，遵醫囑拔除氣管插管，拔除插管后注意保持呼吸道的通暢，對于經霧化和拍背排痰后痰液量仍較多的患者，應進行吸痰護理；拔管后禁做體療及劇烈活動，避免封堵器脫落。(3)吸痰注意事項：注意選擇型號適當、軟硬適度的吸痰管，動作輕柔，防止出現缺氧癥狀[8]；在對年齡較小的患兒進行吸痰時，不可將吸痰管插得過深，以避免因出現劇烈的咳嗽而發生封堵器移位[9]。(4)定期聽診雙肺的呼吸音，觀察呼吸頻率及血氧飽和度的變化，必要時進行B超以及X線的檢查。

1.3.3 密切觀察封堵器移位或脫落征象：患者手術后如果發現胸悶、氣短、呼吸困難、心律異常等狀況，應注意有無封堵傘脫落或移位[10]。聽診時如發現心前區再次出現收縮雜音等情況，要及時通知醫生。

1.3.4 抗凝護理：封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液時，導致血小板以及凝血系統活動增強，從而引起封堵器血栓[11]，因此封堵術后應觀察有無肺栓塞的表現，并進行抗凝治療。常規給予口服拜阿司匹林6個月，小兒劑量為3～5 mg(kg·d)，成人為3 mg/(kg·d)。需要注意的是，小兒由于消化系統尚未完全發育，口服阿司匹林易誘發消化道不規則出血，因此口服阿司匹林期間需嚴格觀察血小板聚集率的變化情況，并根據實際情況調整藥物用量。在進行抗凝治療時，還需重點觀察患者皮膚、黏膜和牙齦等部位是否有出血傾向，如發生出血應及時匯報醫生并記錄。

1.3.5 溶血的監測及護理：封堵器位置不當致有較大殘余分流時，易造成機械性溶血[12]。因此術后護理時要注意觀察患者的尿量以及顏色，發現異常時需及時進行尿常規和溶血相關檢查，并適當增加患者液體輸入量、堿化尿液。

1.3.6 避免感染：術后注意觀察切口是否滲血，出現較多滲血時要及時消毒換藥以避免感染。

1.4 觀察指標 (1)患者手術及術后一般情況；(2)比較患者術前及手術后2周的射血分數及PaO2，以評估術后心功能及肺功能恢復情況； (3)并發癥發生情況，包括封堵器移位或脫落情況、肺栓塞、溶血及出血等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗：計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者手術及術后一般情況 15例患者手術時間為(82.27±13.40)min，呼吸機使用時間為(106.07±31.91)h，ICU住院時間為(20.08±4.46)h。

2.2 患者術后心功能及肺功能恢復情況 術后患者的射血分數及PaO2較術前升高(均P<0.05)，見表1。

表1 手術前后患者呼吸功能及心功能指標比較(x±s)

2.3 并發癥發生情況 1例患者術后3 d復查心臟彩超出現明顯封堵器位置偏移情況，且出現不規則下緣殘余分流，分流直徑為1 cm，進而對該患者進行原切口體外循環封堵器取出術以及房間隔缺損補片修補術。術后2周復查心臟彩超，封堵器位置良好，未見殘余分流，瓣膜功能也不受影響。術后隨訪半年，15例患者未出現殘余分流，且無其他并發癥發生。

3 討 論

先天性心臟病的傳統心內直視手術具有視野良好、安全性高、技術成熟、效果確切等優點，但存在出血多、并發癥多、術后恢復慢、傷口瘢痕影響美觀等缺點[13-14]。經胸微創封堵手術切口較小，無須進行體外循環，避免了體外循環對機體的打擊和相應并發癥的發生，如發生封堵不成功可以立即轉成常規體外循環手術，可最大限度地保障患者的生命安全，因此在臨床得到廣泛應用。

經胸微創封堵術后需給予相應的專業護理，護理人員需密切觀察病情變化，從而促進患者機體的恢復。在護理過程中要注意觀察心率、血壓、心臟雜音、末梢血運情況及心電圖的改變，加強呼吸道管理以及保持呼吸道通暢，密切觀察封堵器移位或脫落征象，監測有無溶血的發生，并注意抗凝的護理。本研究結果顯示，術后患者經過精心護理,射血分數和血氧分壓都較術前升高，提示患者的心功能和肺功能得到改善；15例經胸微創封堵術的術后患者均治愈出院，隨訪均未出現殘余分流及其他并發癥發生。

綜上所述，經胸微創封堵手術是治療先天性心臟病的理想方式，加強術后專業護理，對手術治療的成功有舉足輕重的作用。