甲狀腺素替代療法對妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦妊娠結局的影響

馮瀟宇 張 瑞 陶新梅

(四川省巴中市中心醫院1 內分泌科，2 產科，巴中市 636000，電子郵箱：fengxy821@163.com)

有研究顯示，與正常孕婦比較，妊娠期甲狀腺功能減退(簡稱甲減)孕婦更容易發生流產、早產、妊娠期并發癥、胎盤早剝，且容易產出低出生體重兒，嚴重影響圍生兒結局[1]。合理有效的甲狀腺激素替代療法可有效降低妊娠期甲減孕婦相關并發癥發生率，改善妊娠結局[2-3]。妊娠期甲減以妊娠期亞臨床甲減最為常見，其占妊娠期甲減90%～95%，而世界范圍內妊娠期亞臨床甲減罹患率約為0.3%～1%[4]。采用甲狀腺激素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減能否取得與妊娠期臨床甲減相似的療效尚存在一定爭議。本文旨在探討甲狀腺素替代療法對妊娠期亞臨床甲減孕婦相關指標及妊娠結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年3月至2017年3月我院收治的114例妊娠期亞臨床甲減孕婦的臨床資料。納入標準：(1)符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中妊娠期亞臨床甲減的診斷標準[5]；(2)年齡18～40歲；(3)單胎妊娠；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)甲狀腺自身抗體陽性者；(2)孕20周及以上后診斷為妊娠期亞臨床甲減者；(3)甲狀腺疾病家族史者；(4)既往甲狀腺手術史者；(5)免疫系統疾病史者；(6)對所研究藥物過敏者；(7)臨床資料不全者。根據治療方法將孕婦分為A組51例及B組63例，A組孕婦年齡(30.48±4.90)歲，體質指數(23.81±2.76)kg/m2，胎次(1.78±0.53)次；B組孕婦年齡(30.61±4.94)歲，體質指數(23.75±2.73)kg/m2，胎次(1.82±0.55)次；兩組孕婦一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 A組孕婦給予常規生活指導，如適當補充蛋白質，日常飲食中補充一定的碘鹽，控制脂肪攝入。B組孕婦在常規生活指導上給予左甲狀腺素鈉(德國Berlin-Chemie AG生產，注冊證號：H20110178，規格50 μg)口服，首劑量50 μg/d，復查甲狀腺功能指標后調整用藥劑量，維持血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平在0.3～3.5 mIU/L，血清游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，FT4)水平在正常范圍的1/3以上，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)維持在3～7 pmol/L，共治療4周。

1.3 觀察指標 (1)妊娠結局：包括早產兒、低出生體重兒、先天性甲減兒發生率及新生兒出生后5 min Apgar評分，其中新生兒體重<2 500 g為低出生體重；(2)甲狀腺功能：包括TSH、FT3及FT4水平，干預4周后抽取孕婦空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測TSH、FT3及FT4水平，試劑盒由珠海泉暉生物技術有限公司提供(批號：20153314A)；(3)其他指標：包括維生素B12和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)，分別于干預前及干預4周后抽取孕婦空腹靜脈血，采用瑞士Roche公司生產Cobas C312型全自動生化分析儀檢測維生素B12和Hcy水平，其中維生素B12檢測方法為電化學發光法，Hcy檢測方法為酶聯免疫吸附測定法，試劑盒由上海生工生物技術有限公司提供(批號：157714、2015072)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦妊娠結局比較 兩組早產、低出生體重、先天性甲減發生率及新生兒出生后5 min Apgar評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠結局比較

2.2 兩組孕婦干預前后甲狀腺功能指標水平比較 干預前，兩組TSH、FT3和FT4水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后B組TSH水平均低于A組及干預前(均P<0.05)；兩組孕婦干預后FT3和FT4水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦干預前后甲狀腺功能指標水平比較(x±s)

組別nFT4(ng/mL)干預前干預后t值P值A組511.56±0.381.51±0.400.4480.840B組631.59±0.411.50±0.370.4030.798 t值0.6940.647P值0.5710.599

2.3 兩組孕婦干預前后維生素B12和Hcy水平比較 干預前兩組孕婦維生素B12、Hcy水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，干預后B組維生素B12水平均高于A組及干預前，Hcy水平均低于A組及干預前(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦干預前后維生素B12和Hcy水平比較(x±s)

3 討 論

有研究顯示，妊娠期甲減可誘發流產、貧血、心衰、子癇前期、胎盤早剝及胎兒生長受限，嚴重者甚至出現圍生期死亡，對妊娠期甲減患者應早期診斷、早期治療[6-7]。甲狀腺素替代療法可迅速改善妊娠期甲減患者相關指標水平，且其遠期預后效果顯著[8]。

近年來妊娠期特異性甲狀腺功能相關指標的檢測技術水平不斷提高，妊娠期亞臨床甲減的檢出率也顯著提高[9]。妊娠期亞臨床甲減是妊娠期甲減最為常見類型。臨床研究證實，妊娠期亞臨床甲減者TSH水平每增加1倍，自發流產風險可上升60%[10]。另一項回顧性研究結果顯示[11]，與正常妊娠者比較，妊娠期亞臨床甲減患者更易出現胎兒宮內生長遲緩、胎盤早剝及早產，新生兒呼吸窘迫綜合征發生風險亦可增加1～2倍。但也有研究結果顯示，妊娠早期或中期患者甲狀腺功能與妊娠不良結局并無相關性，且妊娠早期甲狀腺功能和甲狀腺抗體水平不會導致妊娠高血壓、子癇前期及胎盤早剝發生風險增加[12]。相關Meta分析結果顯示，是否給予甲狀腺激素替代干預并未影響妊娠期亞臨床甲減患者妊娠結局，且胎兒遠期智力均處于正常水平[13]。本研究結果結果顯示，兩組早產、低出生體重、先天性甲減發生率及新生兒出生后5 min Apgar評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示采用激素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減患者未使妊娠結局得到明顯改善。

有研究結果顯示[14-16]，孕婦血清Hcy水平與妊娠結局相關，高Hcy水平可導致妊娠高血壓、胎兒宮內生長受限等。維生素B12是Hcy再甲基化形成蛋氨酸的主要輔酶，同時也是維護神經髓鞘代謝狀態和功能，兩者水平可反映胎兒神經元和腦皮質發育狀態，且妊娠期間適當補充維生素B12可有效降低新生兒神經系統發育異常的風險。本研究結果顯示，干預后B組TSH及Hcy水平均低于A組及干預前，維生素B12水平高于A組及干預前(均P<0.05)，提示甲狀腺素替代療法可能對妊娠期亞臨床甲減孕婦的新生兒具有遠期療效。

綜上所述，甲狀腺素替代療法治療妊娠期亞臨床甲減孕婦可有效改善甲狀腺功能，調節維生素B12和Hcy水平，但對妊娠結局并無影響。但本研究屬于回顧性研究，且隨訪時間較短，所得結論仍有待后續更深入的研究證實。