膽總管結石患者行內鏡下逆行胰膽管造影術后發生遲發性出血的影響因素分析

馬鎮堅 王小忠 許 選 陳佩松

(廣東省汕頭市中心醫院內鏡中心，汕頭市 515041，電子郵箱：2040415455@qq.com)

內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是臨床上診斷、治療肝膽胰疾病的重要手段之一[1]，與傳統的膽道手術相比，其具有創傷小、恢復快、患者痛苦少等優點。ERCP術后存在著胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等常見并發癥，而ERCP術后出血發生率高達24%～30%。有研究指出ERCP術后遲發性出血的發生率為1%～4%[2-4]，如果未能及時發現或處理不當，可嚴重影響患者的預后。本研究分析膽總管結石患者ERCP術后發生遲發出血的影響因素，以期為臨床上減少ERCP術后遲發出血提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2017年6月在我院經ERCP術治療的膽總管結石150例患者為研究對象，其中男73例，女77例，年齡28～83(41.3±14.2)歲。納入標準：首次行ERCP術治療；具有ERCP術適應證；既往無十二指腸主乳頭切開史；患者及家屬自愿簽署手術知情同意書。排除標準：插管、插鏡未成功者；合并有消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤等能引起上消化道活動性出血的患者。以是否發生ERCP術后遲發性出血將患者分為出血組和未出血組。收集所有患者的年齡、性別、既往病史、用藥史、血液檢測結果、ERCP手術記錄、術后臨床癥狀、體征及治療記錄等臨床資料。

1.2 治療方法

1.2.1 主要手術器械：JF-260十二指腸鏡購自日本Olympus公司。十二指腸乳頭切開刀、親水導絲、三級膽道柱狀球囊擴張器、碎石器、針狀刀、取石網籃和取石球囊及鼻膽引流管等均購自美國COOK公司。C型臂X光機購自荷蘭飛利浦公司。EB05高頻電刀購自上海力申科學儀器有限公司。

1.2.2 術前準備：術前完善相關實驗室檢查，充分評估患者病情，排除手術相關禁忌證，并在術前向患者說明該手術的必要性以及術中、術后可能出現的并發癥。術前禁食禁水6～8 h，術前口服2%利多卡因膠漿10 mL，靜脈注射山莨菪堿10 mg、咪達唑侖3 mg、哌替啶50 mg。

1.2.3 手術方法：所有患者均由同一組醫生行ERCP術，術者均具有5年以上內鏡及2年以上ERCP手術經驗。患者取左側俯臥位，將十二指腸鏡經口插至十二指腸降部，并找到十二指腸乳頭，從內鏡活檢孔經十二指腸乳頭插入拉式切開刀、導絲超選膽管[如果反復插管失敗(反復插管5 次以上或插管時間超過10 min)，可選擇使用針狀刀預切開或雙導絲技術]，插入超選膽管后采用高頻電刀行十二指腸乳頭切開術。根據乳頭壓跡、結石大小、憩室等情況決定切口大小。然后行膽道清理、網籃取石等操作。如發現結石較大、切口太小或者膽管下端存在炎性狹窄等情況，可使用三級柱狀球囊擴張、碎石，碎石后進行膽道清理、網籃取石。術后均行鼻膽管引流術。

1.3 判斷標準 (1)術后出血判斷標準：術后遲發性出血表現為ERCP術后鼻膽引流管出現血性液體、嘔血或黑便，實驗室檢查結果顯示血紅蛋白較術前有所下降。(2)相關指標的判斷標準：① 凝血障礙[5]：患者血小板計數<80×109個/L和/或凝血酶原時間延長>3 s。② 膽總管擴張：術中造影顯示膽總管直徑>1 cm。③ 急性膽管炎[4]：患者術后出現發熱，體溫>38℃，且除膽道系統外無其他感染征象。④ 壺腹周圍憩室：指以瓦特壺腹為中心、半徑大小為2～3 cm的十二指腸憩室；若十二指腸乳頭位于憩室外面，稱之為憩室旁乳頭；若位于憩室內則稱之為憩室內乳頭；直徑>2 cm的十二指腸憩室為巨大憩室。⑤ 大切開：指十二指腸主乳頭至乳頭根部隆起處(最右側的皺襞)之間被完全切開。⑥ 手術時間：指從插入到退出十二指腸鏡的時間總和，>1 h為手術時間長[6]。⑦ 多發結石：指膽總管結石個數≥2個。⑧ 巨大結石：指膽總管內結石的最大直徑>2 cm。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后遲發性出血發生情況 本研究中術后遲發性出血10例，發生率為6.7%(10/150)。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的合并急性膽管炎、凝血障礙、抗血小板藥用藥史、憩室內乳頭、巨大憩室、術中大切開等比例比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

2.3 ERCP術后膽總管結石患者發生遲發性出血的影響因素 以上述分析中有統計學差異的變量為自變量，是否發生術后遲發性出血為因變量(賦值表見表2)，納入Logistic回歸模型分析。結果顯示，合并有急性膽管炎、凝血障礙、憩室內乳頭、抗血小板藥用藥史及術中大切開為膽總管結石患者ERCP術后發生遲發性出血的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 ERCP術后膽總管結石患者發生遲發性出血的影響因素多因素分析結果

3 討 論

十二指腸乳頭切開是行治療性ERCP術的必要步驟，但隨著該切開術的廣泛應用，ERCP術后患者出血并發癥發生率也隨之增加[3]。本研究結果顯示，150例行ERCP術治療的膽總管結石患者中，并發術后遲發性出血10例(6.7%)。ERCP術后遲發性出血常發生在術后2～3 d，有的患者甚至在術后1～2周才發生出血，原因可能是進食的粗糙食物與創面摩擦引發二次損傷、早期自然排泄引起切口焦痂脫落、排石損傷或炎癥所致[7]。

本研究多因素分析結果顯示，合并急性膽管炎、凝血障礙、憩室內乳頭、抗血小板藥用藥史及術中大切開是膽總管結石患者ERCP術后發生遲發性出血的危險因素(均P<0.05)，與相關研究結果相似[8-10]。分析其原因可能為：(1)當膽道感染時，膽管壁充血腫脹甚至滲血，增加了術中、術后出血的風險；而急性重癥膽管炎患者全身感染癥狀明顯，且大多合并肝功能異常，機體凝血功能較差，極易并發出血。(2)長期服用抗血小板藥的患者其凝血功能可受影響，導致遲發性出血的風險增加。我國ERCP指南(2010年)[1]也指出，對于長期應用抗血小板藥的患者，在行ERCP前應停藥5～10 d，以避免抗血小板藥物引起的出血。(3)患者存在憩室可引起解剖學變異，并且乳頭位于憩室內可影響手術視野，這可能影響術者對切開方向、深度的判斷，引起切口過大、過深等問題，增加了術后出血的風險。(4)凝血障礙也是發生遲發性出血的獨立危險因素之一，可能是與患者凝血功能欠佳，傷口愈合緩慢、易出血有關。(5)術中需要大切開時對患者的創傷較大，愈合較慢，可增加術后遲發性出血發生的風險。有研究結果顯示，大切開、完全切開Oddi括約肌是ERCP術后出血的獨立危險因素[11]，與本研究結果相似。

對發生ERCP術后遲發性出血的患者可采取以下措施：(1)出血量較少且生命體征平穩的患者，可以插入胃管動態觀察消化道內出血情況，必要時通過胃管、靜脈及鼻導管內使用止血藥。(2)對出血量較多的患者及時進行內鏡檢查，在內鏡下進行電凝、使用鈦夾、注射硬化劑等方法止血，并給予快速補充血容量、應用止血藥物及生長抑素等處理。(3)對出血量大并出現有休克傾向的患者，應積極手術治療。

綜上所述，合并急性膽管炎、凝血障礙、憩室內乳頭、抗血小板藥用藥史及術中大切開的膽總管結石患者在ERCP術后發生術后遲發性出血的風險高，要特別注意預防。本研究也存在一定局限性，如樣本量較少、納入分析的因素不全面等，下一步應優化設計來驗證相關結論。