老年2型糖尿病合并敗血癥患者病原菌分布及藥物敏感性分析

歐倩瀅 全會標

(海南省人民醫院內分泌科，海口市 570311，電子郵箱：oqianying@126.com)

糖尿病患者易并發感染且較難控制，感染發生率為35%～90%[1]。敗血癥是較為嚴重的一種感染性疾病，糖尿病合并敗血癥患者的病死率較高[2]。老年糖尿病患者由于重要臟器功能下降、罹患多種疾病、發生感染時臨床表現不典型等原因，其發生敗血癥后的并發癥和死亡率更高[3-4]。因此，本文分析老年2型糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及常見菌的藥物敏感性，以期為臨床合理用藥提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年8月至2017年7月我院收治的老年2型糖尿病合并敗血癥患者55例。納入標準：年齡≥60歲；符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準[5]；經血培養確診為敗血癥。排除標準：經血液檢測或影像學等方法臨床診斷存在感染但3次血培養陰性。其中男36例，女19例；年齡60～88(71.9±7.1)歲；糖尿病病程3個月至17年；5例患者合并糖尿病酮癥酸中毒；院內感染15例，社區感染40例。

1.2 檢測方法 發熱患者在出現發熱時(≥38℃)(伴或不伴畏寒、寒戰)采集靜脈血10 mL送檢，若次日體溫仍超過38℃，則再次采集靜脈血送檢；未發熱者在使用抗生素前連續采集3次靜脈血送檢。血培養方法：將血液標本接種于血瓊脂平板并置于35℃培養24 h。采用法國梅里埃VITEK-32微生物自動鑒定系統對細菌進行鑒定和藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化委員會的標準判定藥敏試驗結果。

1.3 數據處理 采用Excel(版本16.16.7)軟件進行數據統計和整理。

2 結 果

2.1 病原菌分布 共檢測到55株病原菌，其中革蘭陰性菌31株(56.4%)，革蘭陽性菌22株(40.0%)，真菌2株(3.6%)；共檢測到22種病原菌，其中革蘭陰性菌9種，革蘭陽性菌11種，真菌2種。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其中有9株產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌；革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為主，其中以耳葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見；檢出耐甲氧西林葡萄球菌4株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)1株。見表1。

表1 老年2型糖尿病合并敗血癥患者病原菌分布

2.2 院內感染和社區感染的病原菌分布 院內感染以革蘭陰性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；社區感染以革蘭陰性菌和革蘭陽性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、耳葡萄球菌。見表2。

表2 院內感染和社區感染的病原菌分布[n(%)]

2.3 病原菌藥敏試驗結果 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明的耐藥性較高，大腸埃希菌耐藥情況較嚴重。耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、四環素的耐藥性較高。見表3、表4。有7株大腸埃希菌為多重耐藥菌(對三類以上抗生素耐藥)，其中導致院內感染3株，社區感染4株；有3株肺炎克雷伯菌為多重耐藥菌，其中導致院內感染2株，社區感染1株。

表3 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對該藥物敏感。

表4 耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對該藥物敏感。

3 討 論

老年2型糖尿病患者多合并血管及神經病變、器官功能衰退等病變，再加上應用免疫抑制劑、腫瘤放化療等情況，其合并敗血癥時病情兇險、進展迅速，若未能及時控制，易造成多臟器功能障礙或衰竭[6]。國內既往研究結果表明，無論是社區感染還是醫院感染，導致2型糖尿病患者發生敗血癥的主要病原菌均為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[7-9]。美國社區醫院開展的關于血流感染的多中心調查研究顯示，血液感染最常見的致病菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及凝固酶陰性葡萄球菌，而糖尿病合并血液感染的病原菌以革蘭陰性菌多見[10]。本研究結果顯示，導致老年2型糖尿病患者發生敗血癥的病原菌以革蘭陰性菌為主(56.4%)，常見為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，提示在未獲得病原菌檢測結果之前，可優先考慮選用針對革蘭陰性菌的抗生素。

盡管目前治療敗血癥的藥物很多，但耐藥菌株也在逐漸增加[11]。世界衛生組織發布的全球性抗生素耐藥性監測報告顯示[12]，大腸埃希菌(包括產ESBLs菌株)對第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥，肺炎克雷伯菌(包括產ESBLs菌株和對碳青霉烯類耐藥菌株)對第三代頭孢菌素耐藥，金黃色葡萄球菌(包括MRSA金黃色葡萄球菌)對β-內酰胺類耐藥。本研究結果顯示，在老年2型糖尿病合并敗血癥患者中，大腸埃希菌對不同藥物的耐藥比例均較高，其中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率為64.3%(9/14)，多重耐藥大腸埃希菌檢出率為50.0%(7/14)，高于既往國內同類研究結果[13]。大腸埃希菌產生耐藥的原因除了自身產β-內酰胺酶或外膜通透性發生改變等突變外，可能還與老年糖尿病患者病程長、反復多次住院并使用廣譜強力抗生素等有關。因此，針對老年2型糖尿病合并敗血癥患者，在藥敏檢查結果回報前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進行治療。本研究中4株金黃色葡萄球菌(包括1株MRSA)均對青霉素耐藥，提示在治療疑似或確診的金黃色葡萄球菌敗血癥時，可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林等，并在治療中要進行實時監測，嚴密觀察療效，及時調整抗感染方案。對于MRSA，則應選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等藥物。

另外，本組病例存在院內感染15例，比例高達27.3%，且院內感染中多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均較高，故在老年2型糖尿病患者的日常診療中應更加嚴格地執行無菌操作，加強病房管理，預防院內感染發生[14]。有研究顯示[15]，高齡住院患者發生院內感染以耐藥菌多見，與本研究結果相似。

綜上所述，老年2型糖尿病并發敗血癥患者多為革蘭陰性菌感染，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染為主；在藥敏檢查結果回報前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進行治療，同時應積極預防院內感染；應定期分析患者病原菌分布變化及其藥物敏感性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。