冠心病患者合并甲狀腺功能減退的危險因素分析▲

劉 歡 戴 雯 崔 艷 李 艷

(武漢大學人民醫院檢驗科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：952610855@qq.com)

流行病學調查顯示，冠心病的死亡率位居所有死亡原因的首位[1]；每年約有150萬人發生急性心肌梗死，有超過50萬人死于心臟病；每分鐘約有2人心臟病發作[2]。近年來，臨床上較常見甲狀腺功能紊亂，其中9.5%為促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平升高所致，2.2%為TSH水平降低所致[3]。心血管系統對甲狀腺激素非常敏感，甲狀腺疾病的發生可使心臟血流動力學出現異常。有研究顯示，甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退與心力衰竭、卒中等疾病的發生相關，并可增加冠心病的發生風險及加重疾病的嚴重程度[4]。本文旨在探討及分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退發生的危險因素，為臨床的診斷、患者的預后評估提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月于武漢大學人民醫院確診為冠心病的患者357例為研究對象。納入標準：均行冠狀動脈造影術，發現至少有1個主要冠狀動脈出現≥30%閉塞。排除患有其他嚴重疾病的患者，如傳染病、肺水腫、慢性腎功能衰竭、急性腎損傷等，或接受溶栓治療和激素替代治療的患者。將156例合并甲狀腺功能減退者作為觀察組，201例單純冠心病患者為對照組。兩組的性別、年齡、體質指數、高血壓及糖尿病的合并情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 甲狀腺功能減退診斷標準 參照第8版《內科學》[5]中相關標準并結合臨床進行診斷：(1)出現甲狀腺功能減退的癥狀及體征， 如疲憊乏力、畏寒、皮膚干燥、健忘、反應遲鈍，女性可伴有月經失調，男性可出現陽痿，體檢有甲狀腺腫大；(2)符合甲狀腺功能減退的實驗室診斷，即血清甲狀腺激素如三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine,T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平低下，而TSH水平升高；(3)既往有甲狀腺炎、大劑量服用抗甲狀腺藥物的病史等。滿足任意一項即可診斷。

1.3 實驗室指標的測定 所有研究對象均空腹8 h以上，采集3 mL靜脈血于促凝管中，室溫下靜置15～20 min，3 000 r/min離心10 min分離血清，于-80℃冰箱中保存。(1)甲狀腺功能指標：使用Siemens ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀測定血清FT3、FT4、TSH水平。FT3、FT4采用直接化學發光的競爭免疫法測定，正常參考區間分別為2.3～4.2 pg/mL、0.89～1.80 ng/dL；TSH采用與順磁性顆粒共價結合的抗異硫氰酸熒光素單克隆抗體、異硫氰酸熒光素標記的抗促甲狀腺素捕獲單克隆抗體、吖啶酯專利示蹤劑、與牛血清白蛋白結合的抗促甲狀腺素mAb抗體進行第三代化學發光檢測，正常參考區間為0.55～4.78 μL U/mL。(2)血脂及血糖：使用Siemens ADVIA 2400全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、血糖水平及超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，hs-CRP的檢測方法為聚乙二醇增強免疫比濁法，正常參考區間為0～3 mg/L；其余指標檢測方法均為酶法，總膽固醇的正常參考區間為3.1～5.2 mmol/L，甘油三酯的正常參考區間為0.56～1.70 mmol/L，HDL-C的正常參考區間為1.00～1.55 mmol/L，LDL-C的正常參考區間為1.9～3.1 mmol/L，血糖的正常參考區間為3.5～6.1 mmol/L。實驗室檢測的全部指標每天均行室內質控，且全部指標均在控。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布且方差齊的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血脂、血糖及hs-CRP水平比較 與對照組比較，觀察組血清中LDL-C、血糖水平升高，HDL-C水平降低(均P<0.05)；兩組總膽固醇、甘油三酯、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血脂、血糖和hs-CRP水平比較

2.2 冠心病患者合并甲狀腺功能減退的影響因素分析 以是否合并甲狀腺功能減退為因變量(是=1，否=0)，以總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、hs-CRP及血糖水平為自變量(均為連續變量)，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，HDL-C、血糖水平與冠心病患者合并甲狀腺功能減退有關(均P<0.05)。見表3。以HDL-C與血糖水平為自變量,進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表3 冠心病患者合并甲狀腺功能減退單因素Logistic回歸分析

表4 冠心病患者合并甲狀腺功能減退多因素Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺功能減退是甲狀腺激素合成減少所引起的一類內分泌性疾病，成年患者表現為全身性代謝減慢，出現黏液性水腫、腹脹、便秘及體重增加等癥狀[6]。在甲狀腺功能減退早期患者無明顯癥狀，但血清TSH水平會出現異常，其是臨床上早期診斷和篩查的最主要依據。

TSH是由腺垂體分泌的一種糖蛋白，其受體在機體內分布廣泛，主要功能是促進甲狀腺機能的完善和甲狀腺素的分泌。有研究表明，甲狀腺激素可通過調節LDL受體的表達促進膽固醇的清除[7]。而甲狀腺功能減退時，LDL受體的表達減少，從而使膽固醇的清除受到阻礙，同時會增加機體對總膽固醇的吸收，兩者的共同作用可導致血清中總膽固醇水平的異常[8]。TSH還可作用于脂肪、肝臟等組織器官，通過多個通路參與甘油三酯及總膽固醇的合成、分解和轉運[9]。有學者發現，甲狀腺功能減退患者血清血脂水平顯著升高，而甲亢患者血清血脂水平降低，并認為甲狀腺素和TSH在脂質代謝的調節中發揮重要的作用[4]。相關分子機制研究表明，甲狀腺激素可影響脂質代謝中某些關鍵因子的表達，如調節膽固醇合成的3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶、誘導膽固醇攝取的LDL-C受體、調節HDL-C代謝的膽固醇轉移蛋白等[10]。因此甲狀腺功能異常往往伴隨脂質的代謝異常。

本研究結果顯示，兩組多數患者的血脂、血糖等指標在正常范圍內，但與單純冠心病患者比較，冠心病合并甲狀腺功能減退患者血清LDL-C及血糖水平升高，而HDL-C水平降低(均P<0.05)，提示甲狀腺功能減退的冠心病患者存在血脂及血糖異常。因此我們進一步進行了單因素和多因素Logistic回歸分析。結果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退發生的獨立危險因素(均P<0.05)。提示冠心病患者甲狀腺功能減退的發生與血脂、血糖水平存在一定的關系，血脂、血糖水平的監測或有助于冠心病患者甲狀腺功能的評估。因此即使冠心病患者的血脂、血糖在正常范圍內，也需定期監測觀察是否有上升的趨勢。

綜上所述，正常范圍內低HDL-C水平、高血糖水平的冠心病患者，發生甲狀腺功能減退的風險較大，應監測其甲狀腺功能的改變。