合并糖尿病的老年急性胰腺炎患者的臨床特點▲

王秀梅 李昌平 陳 霞

(西南醫科大學附屬醫院消化內科，瀘州市 646000，電子郵箱：381114834@qq.com)

全球急性胰腺炎的發生率逐年增加，近20年中國急性胰腺炎發病率由0.19%上升至0.71%[1]。老年患者是急性胰腺炎的高發人群，而糖尿病患者發生急性胰腺炎的風險更高,其發病風險是非糖尿病患者的1.95倍[2]。研究表明，合并糖尿病的急性胰腺炎患者的并發癥發生率較非糖尿病患者高，如胰腺壞死、局部并發癥(如急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死)[3]，且死亡率也較非糖尿病患者高[2]。但是，近期我國一項回顧性臨床研究表明，急性胰腺炎合并糖尿病不會加重疾病的嚴重程度和增加并發癥的發生,對死亡率和住院時間也沒有明顯影響[4]。本研究旨在分析合并糖尿病的老年急性胰腺炎患者的臨床特點，以提高對此類患者的診治效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年7月至2017年12月于我院住院的527例老年急性胰腺炎患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中有關急性胰腺炎的診斷標準。(2)年齡≥60歲。排除標準：存在嚴重心力衰竭、腎功能不全、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎及住院24 h內自動出院資料不完整的患者。根據有無糖尿病分急性胰腺炎+糖尿病組97例和急性胰腺炎組430例。其中糖尿病的診斷參照世界衛生組織制定的標準[6]，對于初步疑診糖尿病者對其血糖進行2周隨訪，胰腺炎恢復后仍持續出現血糖增高者診斷為糖尿病，包括既往明確診斷為糖尿病者。急性胰腺炎組中男155例、女275例，年齡60～97(69.52±7.39)歲；急性胰腺炎+糖尿病組中男42例、女55例，年齡60～84(69.13±6.92)歲。兩組性別、年齡差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 急性胰腺炎的嚴重程度分級 依據《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中的改良CT嚴重指數(modified CT severity index，MCTSI)及改良Marshall評分，將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。

1.3 急性胰腺炎的病因分類標準 (1)膽源性胰腺炎：① 經B超、CT、磁共振胰膽管成像或經內鏡逆行性胰膽管造影術檢查顯示膽總管內有結石或膽總管擴張幅度>4 mm(膽囊切除者膽總管擴張幅度>8 mm)；② 血清膽紅素>40 μmol/L； ③ 膽囊結石同時伴有AKP和(或)ALT高于正常上限3倍。(2)脂源性胰腺炎：患者甘油三酯>11.3 mmol/L，或甘油三酯水平為5.6～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。(3)酒精性胰腺炎：患者有長期飲酒史(>5年)且飲酒量≥50 g/d。

1.4 治療方法 根據患者急性胰腺炎的嚴重程度及并發癥發生情況給予不同治療方法。MAP患者給予禁食、抑酸抑酶、抗感染、營養支持及糾正水、電解質、酸堿平衡等常規治療。對于MSAP及SAP患者，除常規治療外，同時給予積極胃腸減壓、心電監測、吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸、循環及器官功能支持、處理局部及全身并發癥等。對于膽源性胰腺炎患者，在病情平穩后經患者同意，給予行膽囊切除術或經內鏡逆行性胰膽管造影術、T管引流等手術治療。

1.5 觀察指標 記錄兩組患者入院臨床表現、實驗室檢查結果[血淀粉酶、脂肪酶、血常規、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血脂、血鈣]、影像學檢查結果(腹部B超、CT、磁共振胰膽管成像等)、病因、病情程度(包括MCTSI及改良Marshall評分)及預后(并發癥及死亡發生情況)等。

1.6 統計學分析 采用 SPSS17.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示,兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數(百分率)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床表現比較 兩組患者大多數以腹痛為主要表現(約占98.67%)，但腹痛癥狀表現不典型，大多表現為脹痛，表現為典型的上腹刀割樣疼痛者僅占6.26%；極少數患者無明顯疼痛癥狀，以嘔吐、發熱起病，但有腹部壓痛的體征?；颊呖砂橛邪l熱、畏寒、嘔吐、腹脹等表現。見表1。

表1 兩組患者腹痛情況[n(%)]

2.2 兩組患者實驗室指標比較 急性胰腺炎+糖尿病組MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎組MAP、MSAP、SAP患者(均P<0.05)；急性胰腺炎+糖尿病組MSAP、SAP患者甘油三酯水平高于急性胰腺炎組MSAP、SAP患者血脂水平(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患者病因比較 兩組患者以膽源性為主要病因。急性胰腺炎+糖尿病組的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎組，膽源性胰腺炎比例低于急性胰腺炎組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者病因比較[n(%)]

2.4 兩組患者病情嚴重程度及預后比較 兩組患者的病情嚴重程度、并發癥發生率、死亡比例率、改良Marshall評分及MCTSI比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4及表5。

表4 兩組患者病情嚴重程度及死亡比例的比較

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

急性胰腺炎是臨床較為常見的急腹癥之一，其可導致全身炎癥反應綜合征，進而累及多個器官功能損害，病死率較高。臨床上，由于老年人急性胰腺炎患者的臨床表現較青年人患者更不典型，且腹痛發生率較非老年患者低[7]，容易造成誤診、漏診；同時，部分伴有糖尿病的急性胰腺炎患者由于自主神經功能損害，對痛覺的敏感性降低，臨床表現更加不典型，若合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發癥，甚至可能會掩蓋病情。在本研究中，大多數老年急性胰腺炎患者仍以腹痛為主要表現，只有少數以其他癥狀為主要表現，如發熱、嘔吐等，但仍有腹部壓痛的體征，值得引起懷疑。盡管患者大多表現為腹痛，但腹痛的性質并不典型，容易導致誤診，因此在診斷急性胰腺炎時需結合影像學、血淀粉酶、脂肪酶等進行綜合評估。此外，對于影像學檢查，因容易受到脂肪及氣體等干擾，B超診斷急性胰腺炎的準確率欠佳，故推薦行增強CT檢查[8]。

急性胰腺炎可導致不同程度的炎性損傷，檢測白細胞計數、中性粒細胞百分比、hs-CRP、降鈣素原等指標可評估機體的炎癥反應狀態[9-10]，其中hs-CRP、降鈣素原等相關指標還有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度。在本研究中，兩組患者的白細胞計數、中性粒細胞百分比、hs-CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，考慮糖尿病對急性胰腺炎的炎性反應水平無明顯影響。急性胰腺炎+糖尿病組MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎組(P<0.05)，可能與血液中存在抑制血、尿淀粉酶活性的物質，如血脂可對血淀粉酶的活性檢測造成干擾[11]，而急性胰腺炎+糖尿病組MSAP、SAP患者血脂水平高于急性胰腺炎組MSAP、SAP患者血脂水平(P<0.05)，則證實了這一推論。

在我國，急性胰腺炎的病因主要為膽源性，但近年來由于飲食習慣改變、肥胖及糖尿病等代謝性疾病發病率增加，脂源性胰腺炎發病率逐漸上升，約占急性胰腺炎的10%[12]。在本研究中，老年急性胰腺炎的病因仍主要為膽源性，其中急性胰腺炎+糖尿病組的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎組(P<0.05)，原因考慮與糖尿病所致血脂升高有關，特別是長期血糖控制較差的糖尿病患者。糖尿病所致的胰島素抵抗可以導致脂質代謝紊亂，當發生胰島素抵抗時脂肪細胞和心肌細胞中甘油三酯的分解反應不受抑制，過量脂肪酸返回到肝臟中，刺激肝臟產生極低密度脂蛋白；此外，還會導致載脂蛋白B不能在肝臟中降解，從而間接引起載脂蛋白B和極低密度脂蛋白的過度生成[13]。

2型糖尿病患者易發生急性胰腺炎，還可能與膽囊排空障礙、Oddi括約肌功能障礙、胃腸動力障礙、胰管阻塞等多方面綜合因素有關[14]，而在長期高糖狀態下，患者的免疫力降低，若合并有膽道疾病、飲酒等則會進一步增加糖尿病患者發生急性胰腺炎的風險，而在老年人中風險更高。除此之外，一些降血糖的藥物如胰高血糖素樣肽1受體激動劑，可能有致急性胰腺炎的副作用[15]。本研究結果顯示，兩組患者的病情嚴重程度、并發癥發生率、死亡率、Marshall評分及MCTSI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05),這表明糖尿病可能不會影響急性胰腺炎患者的病情嚴重程度、預后，這與王蓓蓓等[4]的研究結果相似，但與其他研究結果[2，3，16]相矛盾，考慮與年齡、治療方法、樣本量等差異有關，進一步擴大樣本量、對患者進行分層分析、減少混雜因素的影響可能會得到更好的結果。

綜上所述，在老年急性胰腺炎患者中，合并糖尿病者的脂源性胰腺炎發生率更高，可能與糖尿病患者血脂異常有關，且可能干擾淀粉酶的檢測；但合并糖尿病并不影響患者的炎癥反應水平、疾病嚴重程度及預后。盡管如此，在臨床工作中，對合并有糖尿病的老年急性胰腺炎患者，仍需要加強血糖血脂的控制以及對器官功能的保護，以降低并發癥發生率及死亡率。