結構化教學法在孤獨癥譜系障礙兒童精細動作訓練中的作用分析

黃婉茹

（東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523000）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一類神經發育障礙性疾病。其主要臨床癥狀表現為社會交往障礙、溝通障礙以及興趣范圍狹窄和刻板的行為模式[1]。目前對ASD兒童尚缺乏有效的醫學干預手段，教育干預是其康復的主要途徑。環境調整策略（environment modification）是ASD教育訓練的策略之一，旨在通過改變ASD兒童所在的外部環境，用更適合于ASD個體理解與學習的方式將不同環境中的要素進行呈現，以適應他們的特殊需要，幫助ASD兒童各方面得以發展[2]。結構化教學法即為較為成熟的環境調整策略方法之一，本研究旨在通過研究結構化教學法在ASD兒童精細動作訓練中的作用，以期為ASD兒童的精細動作的康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在東莞市兒童醫院兒童心理行為專科門診就診的ASD患兒80例，所有患兒均符合DSM-5兒童孤獨癥診斷標準，并由2名具有經驗的發育行為醫生共同診斷，并使用兒童期孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale,CARS）進行評估，所有患兒得分均為30分以上。按照簡單隨機法將患兒分為干預組及對照組，各40例。干預組中，男童21例，女童19例，年齡（5.2±3.3）歲；對照組中，男童22例，女童18例，年齡（5.6±3.5）歲。兩組兒童的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患兒家屬均簽署知情同意書，該研究通過本單位醫學倫理委員會審查。

1.2 研究方法 干預組采用基于結構化教學法的精細動作訓練，對照組采用常規的精細動作訓練，兩組患兒均按每天1節課（40 min）、每周5天的訓練頻率訓練3個月。

基于結構化教學法的精細動作訓練：根據結構化教學法的環境設置和教學方案進行物理環境結構化（physical structure）、視覺化日程表（visual schedules）、個體學習區（individual work system）和任務組織（task organization）等設置，在此基礎上編制個人工作系統，主要分為三個階段，第一個階段對患兒進行擰螺絲、上螺母以及剪紙訓練，第二個階段主要對患兒筷子使用、打結等訓練，第三階段主要進行繪畫、鐵棍插板訓練。

常規的精細動作訓練：按照常規方法對患兒的精細動作進行康復訓練。

1.3 評估方法

1.3.1 采用兒童孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale,CARS）[3]對入組的ASD兒童進行診斷性評估。每項評估根據患者的實際情況得分1分-4分，分數越高，表示患者的孤獨癥越嚴重，總分低于30分；初步判斷為無孤獨癥；30分-60分：有孤獨癥；其中30分-37分為輕到中度孤獨癥；38分-60分，并至少有5項評分高于3分則為重度孤獨癥。

1.3.2 采用Gesell發育量表評估[4]患兒干預前后的精細動作和適應性、大運動、語言能力及個人社交等5個能區的發育水平發育商（development quotient,DQ）得分＜75分為智力低下；75分-85分為邊緣智力水平，＞85分為正常。

表1 兩組患兒治療后Gesell量表評分對比（Mean±SD）

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料表示為均數±標準差（Mean±SD），兩組之間采用t檢驗，P＜0.05被認為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后Gesell發育評估結果的比較 干預前，干預組和對照組患兒的DQ分別為（41.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患兒的適應性、大動作、精細動作、語言能力、個人社交能力等各個能區以及DQ均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患兒干預前后CARS量表評估 干預前，干預組患者和對照組患者的CARS量表評估得分分別為（40.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者的CARS量表評估得分為（37.43±6.55）分，低于對照組（39.53±6.17）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

結構化教學法是經過循證醫學證實對于ASD康復具有重要作用的康復治療方法之一，主要用于幫助孤獨癥兒童適應和改善常規執行、行為問題、社交溝通、動作技能和認知等領域[5]。精細動作是指個體憑借手及手指等部位的小肌肉或小肌肉群進行的運動，精細動作能夠促進兒童探索行為，且與個體認知能力相關，對個體適應生存及自身發展具有重要意義[6]。精細運動技能發育可能與腦認知發育的過程在時間和空間上重合，早期精細運動技能的正常發育和有效發展有利于腦結構及功能的成熟，并能促進個體認知系統的發展[7]。不同研究結果表明ASD兒童存在精細動作發展的問題，如一項關于10歲-14歲的158名ASD兒童基本動作能力調查表明，79%的兒童存在精細動作操作困難，且與正常發展兒童之間存在顯著差異；ASD兒童精細動作的問題包括手部靈巧性、視覺動作能力和手眼協調等能力均存在不同程度的落后。且ASD的嚴重程度與運動缺陷顯著相關，核心癥狀表現越低，運動功能越低。研究發現：粗大動作及精細動作能力弱的兒童，社會交往能力弱；手部精細動作方面存在困難的兒童，語言及認知功能亦很差[6]。

本研究將結構化教學法應用于精細動作的訓練中，一方面是基于ASD兒童的感知覺特點，利用ASD兒童較好的視覺線索捕捉和理解能力，進行形象、直觀思維為主的學習模式，促進其借助結構化環境和視覺提示完成精細動作訓練任務，同時也在不同程度上促進了其手眼協調的能力；另一方面常規建立也是結構化教學法的策略之一，利用該策略可以幫助ASD兒童減少對重復性訓練的抵觸，建立對精細動作訓練的規則和習慣，減少訓練過程中的行為問題。此外，本研究結果還顯示，在基于結構化教學法的精細動作訓練后，干預組ASD兒童的其他能區，包括適應性、語言和個人-社交能力等方面均較常規精細動作訓練的對照組有了不同程度的提升。

基于此，結構化教學法在孤獨癥兒童精細動作訓練，有效改善患兒的精細動作及相關能力，對于孤獨癥患者具有一定臨床療效。