喉罩全麻對胸腔鏡手術有效性與安全性的Meta分析

樊 迪，王曉斌

（西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川瀘州 646000）

隨著臨床麻醉技術、內鏡技術、腔內器械操作水平的提高，胸腔鏡微創手術已逐漸發展成熟，并廣泛應用于胸心外科大部分手術治療，如肺結節、肺癌、氣胸、縱隔腫瘤等[1]。全身麻醉中插入雙腔支氣管導管或封堵管實施單肺隔離已經成為其手術成功的必要條件，然而支氣管插管行單肺通氣存在插管時氣管損傷、插管定位困難、術中導管套囊移位、機械通氣相關并發癥等[2-3]。根據臨床報道，有的學者認為喉罩具有操作簡單、插管反應輕、術后并發癥少等優點[4]，而且避免了氣管插管、胸段硬膜外麻醉造成的相關風險，用于胸腔鏡手術在技術上安全可行的，而有的學者認為喉罩容易發生位置移動、反流誤吸、吸痰困難、術中管理困難、雙肺無法有效隔離等[5]，不適用于胸科手術。目前關于胸腔鏡手術的麻醉方法研究眾多，但結果仍存在爭議，且樣本量較小，因此本研究旨在通過系統評價的方法客觀的比較喉罩全麻在胸腔鏡手術的有效性及安全性，以期為胸腔鏡手術尋找更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型

胸腔鏡手術使用喉罩作為通氣工具的隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCT），排除個案報道、傳統綜述、動物實驗以及全文不完整文獻。

1.1.2 研究對象

擇期擬行胸腔鏡下手術患者，性別、年齡、手術方式不限，排除中轉開胸手術患者、排除有嚴重并發癥、麻醉藥物過敏史患者。

1.1.3 干預措施

試驗組采用任何類型喉罩作為人工氣道;對照組采用雙腔支氣管插管或支氣管封堵管作為人工氣道。

1.1.4 結局指標

對比分析兩組患者在不同干預措施后的指標：有效性指標：①手術時間；②復蘇時間；③住院時間；④術野滿意度。安全性指標：①術中出血量；②術中最高PetCO2；③術中最低SPO2；④術后胃腸道不適發生率；⑤術后咽喉不適發生率。

1.2 文獻檢索策略

以“胸腔鏡手術”、“胸腔鏡”、“喉罩”、“隨機對照實驗”、“全身麻醉”為中文檢索詞系統檢索SinoMed、萬方、維普以及中國知網等中文數據庫。以“Laryngeal mask”、“LMA”、“Video-Assisted thoracoscopic Surgery”、“VATS”“thoracoscope”、“thoracoscopic surgery”、“RCT”、“randomized”、“randomized controlled trial”“ general anesthesia”等英文檢索詞檢索 ClinicalTrials.gov、Embase、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、Web of science等英文數據庫，檢索語種限于中、英文，檢索方法采用自由詞組合、縮寫結合方式等進行，檢索時限均從建庫至2018年9月，搜集有關喉罩全麻對胸腔鏡手術患者有效性與安全性的RCT，納入符合相關條件的文獻，同時手工檢索所納入的研究及其參考文獻，對于重復的文獻取其中最新的一篇。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名科室人員按照納入、排除標準分別進行文獻篩選及資料提取，如遇分歧，請教第三方協助判定。采用數據提取表提取信息，包括：①納入研究的基本資料：作者、發表日期等；②研究設計類型；③研究對象的基本特征，包括手術類型、納入例數、年齡、性別、ASA分級等；④干預、對照措施：⑤提取的結局指標。

1.4 納入研究偏倚風險評價

參照Cochrane系統推薦的偏倚風險工具對納入的隨機對照實驗進行偏倚風險評價，包括7個方面：①隨機分配方法，②分配隱藏，③研究對象及研究者盲法，④測量者盲法，⑤結果數據的完整性，⑥選擇性報告研究結果，⑦其他偏倚來源。各方面均按“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”進行評價。

1.5 統計學分析

1.5.1 數據分析

采用Revman 5.3軟件進行Meta分析，效應指標采用均數差（MD）及其95%CI（定量資料）、相對危險度（RR）及其95%CI（定性資料）。檢驗水準α=0.05。

1.5.2 異質性檢驗

各研究間的異質性通過卡方檢驗及I2評價。若P≥0.1，I2≤50%,可認為異質性較小，選用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%,可認為異質性較大，尋找異質性來源，進行亞組分析或敏感性分析或采用隨機效應模式進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次檢索得到相關文獻231篇，最終納入符合納入標準的研究共10篇，包括中文文獻7篇，英文文獻3篇，共納入696例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

研究共納入10篇RCT，共包括696例患者，喉罩組350例，對照組346例。其中5項[6-7,10,13-14]為喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，4項[8-9,11-12]為保留自主呼吸喉罩全麻與雙腔支氣管全麻比較，1項[15]為喉罩全麻與支氣管封堵管全麻比較。手術類型主要包括胸腔鏡下肺大泡切除術、胸腔鏡下肺葉切除術、胸腔鏡下交感神經鏈切除術、胸腔鏡下NUSS矯正術等，余納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征表

2.3 納入研究的偏倚風險評價

根據Cochrane系統推薦的偏倚風險評估工具進行偏倚風險評價，本文納入的大部分研究都對隨機方法、分配隱藏、盲法、數據完整性等進行描述，但部分研究是中文文獻，未提及偏倚風險評價表相關內容，方法學質量不高。納入研究質量評價結果見表2。

表2 納入研究偏倚風險評價表

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效性結局指標

2.4.1.1 手術時間

共有8篇研究[6-11,13-15]報道了胸腔鏡手術時間，Shaolin Wang[15]等報道數據顯示不完整，故排除,余7篇研究間異質性較小（P=0.32，I2=15%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組手術時間較對照組延長，且差異具有統計學意義。[MD=2.09，95%CI(0.20，3.98)，P=0.03]。見圖2。

圖2 手術時間比較的森林圖

2.4.1.2 復蘇時間

共有7篇研究[6,8,11-15]報道了復蘇時間，考慮手術因素可能影響術后復蘇，故以手術因素分組采用亞組分析，7篇研究間統計學異質性較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組復蘇時間縮短，且差異具有統計學意義（MD=-16.62，95%CI(-21.99，-11.26)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下肺大泡切除術組中，異質性有所降低（P=0.01，I2=77%），采用隨機效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組復蘇時間縮短，且差異具有統計學意義（MD=-17.75，95%CI(-22.31，-13.19)，P ＜ 0.001）；在胸腔鏡下其他類型手術組中異質性仍較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組復蘇時間縮短，且差異具有統計學意 義（MD=-15.66，95%CI(-22.45，-8.87)，P ＜0.001），見圖3。

2.4.1.3 住院時間

共有5篇研究[8-12]報道了住院時間，各研究間異質性較大（P=0.06，I2=55%），采用隨機效應模型分析后顯示喉罩組較對照組住院時間縮短，且差異具有統計學意義 [MD=-2.71，95%CI(-3.31，-2.12)，P ＜ 0.001]，見圖4。

2.4.1.4 術野滿意度

共有5篇研究[7-8,10-12,]報道了術野滿意度，各研究間異質性較小（P=0.86，I2=0%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術野滿意度降低，但差異無統計學意義[RR=0.93，95%CI(0.84，1.03)，P=0.19]，見圖5。

圖3 復蘇時間比較的森林圖

圖4 住院時間比較的森林圖

圖5 術野滿意度比較的森林圖

2.4.2 安全性結局指標

2.4.2.1 術中出血量

共有4篇研究[6,10,13-14]報道了術中出血情況，Chen[14]未提及具體數據，故排除。3篇研究間異質性較小（P=0.54，I2=0%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術中出血量減少，但差異無統計 學 意 義 [MD=-0.25，95%CI(-1.51，1.02)，P=0.70]，見圖6。

圖6 術中出血量比較的森林圖

2.4.2.2 術中最低SPO2

共有8篇研究[6-13]報道了術中SPO2，郭濤等[7]記錄術畢SPO2，楊漢宇等[8]記錄術后1h SPO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術各個時間點SPO2，故排除。4篇研究間異質性較大（P=0.001，I2=81%），采用隨機效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術中最低SPO2增高，但差異無統計學意義[MD=0.22，95%CI(-0.44，0.88)，P=0.51]，見圖7。

圖7 術中最低脈氧飽和度比較的森林圖

2.4.2.3 術中最高PetCO2

共有8篇研究[6-13]報道了術中PetCO2，郭濤等[7]記錄術畢 PetCO2，楊漢宇[8]等記錄術后 1h PetCO2，劉雨睿[12]、Mao等[13]記錄手術各個時間點 PetCO2，張洪江等[9]對術中最高PetCO2予以控制，故排除。3篇研究間異質性較小（P=0.96，I2=0%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術中最高PetCO2升高，且差異具有統計學意義[MD=1.92，95%CI(0.05，3.79)，P=0.04]。見圖8。

圖8 術中最高呼氣末二氧化碳分壓比較的森林圖

2.4.2.4 術后胃腸道不適發生率

共有4篇研究[6,10,11,13]報道了術后胃腸道不適癥狀，4篇研究間異質性較小（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術后胃腸道不適發生減少，且差異具有統計學意義（RR=0.35，95%CI(0.20，0.61)，P=0.000 2），見圖9。

圖9 術后胃腸道不適發生率比較的森林圖

2.4.2.5 術后咽部不適發生率

共有8篇研究[6-7,9,10-11,13-15]報道了術后咽部不適，8篇研究間異質性較小（P=0.45，I2=0%），采用固定效應模型進行分析后顯示喉罩組較對照組術后咽部不適發生減少，且差異具有統計學意義[RR=0.18，95%CI(0.12，0.28)，P ＜ 0.000 1]，見圖10。

圖10 術后咽部不適發生率比較的森林圖

3 討 論

隨著微創外科技術的發展，電視胸腔鏡手術（VATS）在胸科疾病診斷及治療方面廣泛推廣，行單肺隔離通氣是目前最常使用的麻醉方式[16]，然而，單肺通氣容易引起插管時氣道損傷，術中持續低氧血癥，術后肺不張，肺缺血再灌注損傷，呼吸機相關肺損傷(VALI)等[17-20]。隨著 Ambrogi等[21]報道了 8 例在喉罩通氣行胸腔鏡手術治療自發性氣胸獲得成功，Gonzalez-Rivas等[22]成功報道了1例在喉罩通氣下行胸腔鏡下肺葉切除術，越來越多的學者嘗試利用喉罩行胸腔鏡下手術并取得良好效果。

本文顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術中的術中出血量、術野滿意度無明顯差異。Zhang等[23]指出開放性氣胸建立后，肺組織隨之塌陷，胸腔鏡儀器能獲得足夠多的操作空間，可以避免損傷肺實質，減少出血。盡管喉罩全麻存在雙肺不能有效隔離、手術側萎陷不全，縱膈擺動等可能影響手術視野的缺點[12]，但有學者指出靈活選擇胸腔鏡操作孔和相應時機適當停止通氣可以使手術醫生獲得良好術野[10]，郭濤等[7]報道兩例輕度影響手術視野患者在行離斷操作前暫停IPPV片刻取得良好效果，張洪江等[9]也指出在保留自主呼吸的喉罩全麻中，為減輕呼吸動度，增加胸腔鏡可操作空間，可于關鍵時候加入適量阿片類藥物降低呼吸頻率，當然，這需要麻醉醫生和手術醫生的密切配合。

本研究顯示喉罩全麻與支氣管全麻在胸腔鏡手術中最低SPO2無明顯差異，最高PetCO2增加。盡管喉罩全麻存在的縱膈擺動和反常呼吸會使患者的呼吸無效腔增加，進而導致患者體內的二氧化碳蓄積，但允許性高碳酸血癥可以避免大潮氣量、過度通氣引起的肺損傷，已經被大眾廣泛接受[24-25]，手術過程中可通過連續監測呼氣末二氧化碳分壓，間歇輔助手控低潮氣量通氣以促使過高的二氧化碳排除。夏舒萌等[26]也提出為能清晰展示手術術野，保證術中氧合，在暫停呼吸之前，應注意適當過度通氣。除此之外，楊漢宇等[8]發現身體質量指數低的患者縱膈擺動較弱，術中較少出現低氧血癥和二氧化碳潴留。為了減少胸腔鏡術中低氧及高二氧化碳血癥的發生，應嚴格把握適應癥，加強術中監測，必要時使用PEEP、IPPV等輔助通氣模式。

本文顯示喉罩全麻在胸腔鏡手術中手術時間有所延長，但能顯著縮短住院及復蘇時間，減輕術后不良反應。喉罩組手術時間有所延長，考慮是因為術中可能存在需要配合手術醫生調整呼吸參數、縱膈擺動影響手術操作、醫師手術技術及熟練度上的差異等，但喉罩不進入氣道，可以減少對咽喉部和氣管黏膜的損傷，術后較少發生咽喉疼痛、水腫、聲音嘶啞等并發癥[27-29]，另外支氣管插管對心血管系統刺激較大，常需較深的麻醉和肌肉松弛[30]，喉罩組與之相比麻醉藥物用量大大減少，復蘇快速，有利于患者快速恢復呼吸功能，提早下地活動，進而也有利于腸道蠕動，加快消化系統功能恢復，減輕術后胃腸道不適，縮短住院時間，符合快速康復外科的發展理念。

盡管喉罩全麻存在患者依從性好、操作簡便、心血管反應小等優點，但相關文獻[6,8-10,22,31]指出，喉罩仍存在反流誤吸、漏氣、無法隔離雙肺等風險，應嚴格把握適應癥，必要時調整喉罩位置，無效時應果斷中轉插管，可先在手汗癥、NUSS術、肺大皰切除術、肺結節切除術等相對簡單的胸科手術中嘗試，逐步積累經驗，尋求最優方法。

本研究存在以下局限性：①本文納入的大多數研究中，對隨機方法、盲法、分配隱藏等風險偏倚評價要素描述不清楚，這可能對最終研究結論的真實性造成很大影響；②我們僅納入了檢索的中英文文獻；③由于納入研究數量偏少，無法通過亞組分析等降低異質性，部分指標合并時異質性仍較大；④由于不同研究的結局指標不全一致，部分研究樣本量較少，可能會影響檢驗效能。

4 結 論

喉罩全麻與普通支氣管全麻在胸腔鏡手術中的術中出血量、術野暴露滿意度、術中最低SPO2等方面無明顯差異，盡管喉罩全麻手術時間有所延長，最高PetCO2增加，但能顯著縮短住院時間及復蘇時間，減輕術后胃腸道不適及咽喉不適，臨床工作者應嚴格把握適應癥，積累經驗，不斷優化措施，尋找更為安全有效的方法，還需開展更多高質量的大樣本臨床隨機試驗來加以驗證。