南昌地區兒童麻疹265例分析

王淑梅，陳宏義，陳明發

麻疹是由麻疹病毒引起的一種傳染性極強的呼吸道傳染病，罹患的人群大多是兒童。從20世紀80年代起，中國對兒童已全面執行2次麻疹疫苗接種（8月齡第1劑與7周歲第2劑，從2006年第2劑改為18～24月齡），取得了非常顯著的成效，報告的麻疹病例數明顯下降，每年發病率從疫苗前時代的200.0/10萬～1500.0/10萬減少到1996—2000年間的5.7/10萬[1]。然而，近年來麻疹發病例數明顯增加，麻疹的發病年齡也發生了明顯的變化，＜8月齡的麻疹病例數顯著增加，年齡更小的嬰幼兒更易感染麻疹病毒[2-3]。

為了提高對兒童麻疹的認識和了解其新的臨床特點，探討麻疹病例數增加的可能原因，為減少或消除麻疹的防治策略提供依據，現將我院2013年收治的265例兒童麻疹患者的流行病學及臨床資料分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 南昌市第九醫院2013年1—12月收治的265例麻疹患兒（＜14歲）。所有患兒均符合原國家衛生和計劃生育委員會發布的2017版《麻疹診斷》[4]行業標準：①流行病學史。未接種麻疹疫苗且有麻疹患者接觸史或流行區居住史。②出現典型麻疹的臨床表現，如急起發熱、上呼吸道卡他癥狀、結膜充血、口腔麻疹黏膜斑及典型皮疹。③實驗室檢查。酶聯免疫吸附實驗測定血清特異性IgM抗體陽性或麻疹病毒核酸檢測陽性。符合①②為臨床診斷病例，符合①②③為確診病例。

1.2 方法 回顧性統計265例麻疹患兒的一般資料、發病年齡、發病時間、居住地、麻疹接觸史、免疫接種史、臨床癥狀、體征、轉歸及實驗室檢查等資料。

1.3 統計學處理 收集的所有患兒資料，用Excel 2010建立數據庫，應用SPSS 21.0軟件進行描述性分析。

2 結 果

2.1 一般資料 265例患兒中，男174例，女91例，男女比例1.9∶1。其中，南昌市區130例（49.1%），其他城區135例（50.9%）；母乳喂養146例（55.1%），人工喂養119例（44.9%）。265例患兒平均年齡（13.1±19.0）月，年齡最小為2月齡，0～6月齡者48例（18.1%），6～8月齡者82例（30.9%），8～12月齡者113例（42.6%），＞12月齡者22例（8.3%）。詳見圖1。

圖1 265例麻疹患兒年齡分布Figure 1 Age distribution of 265 children with measles

2.2 診斷情況 臨床診斷病例63例（23.8%），確診病例202例（76.2%）。242例（91.3%）在皮疹出現之前均誤診為上呼吸道感染或肺炎，3例（1.1%）誤診為風疹。

2.3 流行特征 全年均有發病，以7月份最多，有97例（36.6%）；其次為5月份，有49例（18.5%）。患兒中疫苗接種僅3例（1.1%），未接種疫苗為262例（98.9%）。未接種麻疹疫苗原因：未滿8月齡；接種疫苗期間出現發熱、感冒等。經調查獲悉，265例麻疹患兒中，有178例（67.2%）患兒發病前1～2周至某兒童醫院門診或住院部因其他疾病就診，可能為醫院內感染麻疹病毒；另外87例（32.8%）發病前無明顯的醫院就診暴露史。

2.4 臨床特點

2.4.1 臨床表現及體征 265例患兒的臨床表現有發熱、咳嗽、腹瀉、結膜充血、流涕、聲音嘶啞、黏膜斑；部分病例可聞及干、濕性啰音，觸及肝脾腫大，具體見表1。

2.4.2 臨床分型及并發癥 265例患兒的臨床分型及并發癥見表2。其中，典型麻疹及輕型麻疹所占比例較大，重癥和異型麻疹所占比例較少。主要并發癥有支氣管炎、支氣管肺炎、心力衰竭或心力衰竭傾向、喉炎。

2.4.3 實驗室檢查 輔助檢查發現血常規中主要是WBC及PLT異常，部分患兒肝功能異常，大多數患兒心肌酶譜異常，其中麻疹特異性抗體IgM陽性206例，麻疹病毒核酸檢測陽性232例，兩者均陽性的201例，具體見表3。

表1 265例兒童麻疹患者臨床表現及體征Table 1 Clinical signs and symptoms of 265 children with measles

表2 265例兒童麻疹患者臨床分型與并發癥Table 2 Clinical typing and complication of 265 children with measles

表3 265例麻疹患兒輔助檢查特點Table 3 Auxiliary examination of 265 children with measles

2.5 治療與轉歸 入院后給予抗病毒治療（如利巴韋林、喜炎平等），有合并呼吸道并發癥且有細菌感染依據者加用抗菌藥物，使用抗菌藥的患兒161例（60.7%）；肝功能異常者加用保肝治療；急性心力衰竭傾向者（心率＞160次/min、呼吸＞60次/min、肝脾腫大、精神萎靡），給予吸氧，米力農強心，呋塞米利尿等對癥治療。治愈好轉247例（93.2%），18例重癥麻疹患兒轉往兒童醫院兒科重癥監護室，其中5例死亡（1.9%），死因均為重癥肺炎、呼吸衰竭。

3 討 論

麻疹是一種具有高度傳染性的病毒性疾病，受影響的大部分是兒童。盡管大量證據顯示我國在2005—2012年消除麻疹的防治工作中取得明顯進步，麻疹發病率從2008年的9.95/10萬降至2012年的0.46/10萬，但是，2013年麻疹發病率又有抬頭趨勢，上升至1.96/10萬[5]。本研究結果顯示265例患兒中＜12月齡麻疹患兒有243例，占91.7%，其中6～8月齡者82例（占30.9%），8～12月齡者113例（占42.6%）；大部分患兒（98.9%）沒有接種麻疹疫苗，未接種疫苗的主要原因：＜8月齡的患兒未到我國規定的接種第1針麻疹疫苗時間（8月齡），＞8月齡的患兒在接種時出現發熱或其他疫苗接種禁忌證。Ma等[5]研究發現中國2013年40%的麻疹患者的發病年齡為8月齡～6歲。所以對適齡兒童及時有效接種麻疹疫苗是今后消除麻疹工作中的重大挑戰，而且常規的疫苗接種須加強，對疫苗接種間隙須充分認識并補充接種。從20世紀80年代起，中國實施了常規的2劑麻疹疫苗接種計劃，自然感染麻疹病毒的母親人數明顯下降，通過接種麻疹疫苗的母體獲取麻疹保護性抗體水平低，導致其子代獲得麻疹保護性抗體水平極低，對麻疹病毒易感[6]。在幾內亞比索的一項研究推薦麻疹疫苗接種策略中第1劑疫苗從之前的8月齡提前至4.5月齡[7]。Aaby等[8]的Meta分析顯示4～5月齡與9月齡的2劑的麻疹疫苗接種規劃降低了兒童的病死率[8]。本研究發現6～8月齡患者占30.9%，建議對麻疹疫苗接種第1劑提前至6月齡，并且對育齡期婦女進行麻疹疫苗接種以提高麻疹抗體水平，使其子代獲得較高水平的麻疹保護性抗體，有望減少兒童麻疹的發病率。

國內外文獻報道醫院內就診暴露已成為兒童麻疹的重要傳播途徑，易引起麻疹的感染和暴發，尤其是兒童醫院暴露致嬰幼兒麻疹發病風險更大[9-12]，本研究亦發現有178例（67.2%）麻疹患兒于發病前1～2周至某兒童醫院門診或住院部就診其他疾病。

單純麻疹預后良好，但重型麻疹病死率較高。本研究發現265例患兒中有5例因重型麻疹并發重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡。肺炎是嬰幼兒麻疹的主要并發癥，嚴重的肺炎也是引起這類患者死亡的主要原因之一[13]。丙種球蛋白聯合甲潑尼龍治療麻疹合并重癥肺炎的臨床效果較單獨注射丙種球蛋白更好，治愈率高[14]，但缺乏大樣本的隨機對照研究證實其效果。

綜上所述，本研究顯示當前的麻疹疫情回升主要原因是既定的麻疹清除策略與措施未得到落實。馬超等[15]研究認為，當前麻疹清除須切實做好8月齡、18月齡兒童常規接種含麻疹成份疫苗，保持2劑接種率均≥95%。醫療機構預檢分診須做到實處，早診斷，早隔離，阻斷易感者在醫院內的感染麻疹途徑，降低麻疹的發病率。對于麻疹患者，應及時恰當治療，重點防治重癥肺炎、呼吸衰竭與心力衰竭等嚴重并發癥，以降低致殘率與病死率。只有麻疹疫苗覆蓋率達標，切實預防院內感染，加強麻疹相關知識的宣傳與教育，才能短期內降低麻疹發病率，最終達到WHO提出的全球清除麻疹的目標。