2011—2017年單中心兒童非病毒性肝病譜分析

甘 雨，張 敏，朱世殊，董 漪，徐志強，陳大為，王麗旻，王福川，閆建國，曹麗麗，王 璞，李愛芹

近年來隨著乙型肝炎疫苗的應用，兒童HBV攜帶率明顯下降，兒童非病毒性肝病的患病率呈增長趨勢。本中心曾對1983年6月—2000年12月、2001年1月—2010年12月收治的肝病兒童進行統計及疾病譜分析[1-2]，兒童非病毒性肝病占比分別為9.60%和17.53%，2001年1月—2010年12月排名前三位的疾病分別為肝豆狀核變性（22.62%）、藥物性肝損害（10.53%）和糖原累積?。?.53%）[2]。本研究對 2011年1月—2017年12月我中心兒童非病毒性肝病疾病患病率和疾病譜分布進行分析，并與前階段數據做比較，為兒童肝病的預防、診斷及治療提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月—2017年12月在中國人民解放軍總醫院第五醫學中心青少年肝病診療與研究中心住院并明確診斷為非病毒性肝病的0～16歲患兒925例。所有患兒的診斷參照國內外最新診斷標準及指南[3-20]。

1.2 主要實驗室檢測及病理檢查 采用日本Olympus AU5400型全自動生化儀檢測患兒的血生化指標。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和巨細胞病毒、EBV、腺病毒、皰疹病毒1型和2型等非嗜肝病毒的血清學抗原、抗體及病毒PCR檢測（第五醫學中心免疫室）。肝臟穿刺組織標本采用普通病理、免疫組織化學檢測[3]。應用氣相色譜-質譜分析技術進行尿有機酸、血氨基酸、血游離肉堿+酯酰肉堿譜質譜分析（敏路思醫學檢驗所）。由精準基因公司采用血液提取儀（CWE9600 96通道全自動核酸提取儀）取捕獲后的DNA樣本進行illumina novaseq高通量測序，測序數據經Illumina Sequence Control Software（SCS）評估合格后，進行數據讀取和生物信息學分析。

1.3 統計學處理 用 Excel 2007和Stata 7.0軟件進行統計分析。發生率的比較采用R×Cχ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 2011年1月—2017年12月因非病毒性肝病住院患兒共925例，占同期兒童肝病住院患兒的23.30%（925/3967），而1983年6月—2000年12月兒童非病毒性肝病僅占兒童肝病的9.60%（98/1020），2001—2010年 則 為 17.53%（703/4010），呈逐漸上升趨勢，3者比較差異有統計學意義（χ2=110.140，P=0.000）。

2.2 兒童非病毒性肝病譜 2011—2017年的925例患兒中除了27例應用病理和基因質譜等方法后仍診斷不明的疑難病例外，確診的非病毒性肝病主要包括藥物性肝損害、遺傳代謝性肝臟疾病、非酒精性脂肪性肝病、膽道相關性疾病、自身免疫性肝病、肝臟血管性疾病、肝臟腫瘤和其他8類共72種疾病。構成比占前三位的分別為藥物性肝損害[31.0%（287/925）]，肝豆狀核變性[13.7%（127/925）]和非酒精性脂肪性肝炎[11.0%（102/925）]，見表1。該疾病譜數據與2001—2010年的66種相比，疾病種類有所增加，提示出現了新的病種；構成比占前三位的疾病種類也發生了變化。

2.3 不同年齡段患兒疾病譜的前三位病種 1歲以下患兒非病毒性肝病譜共包含18個病種，構成比居前三位的分別是：藥物性肝損害[31.3%（21/67）]，糖原累積病[13.4%（9/67）]，膽汁淤積型肝病[11.9%（8/67）]；1～6歲兒童該疾病譜共包含37個病種，構成比居于前三位的是：藥物性肝損害[28.8%（113/393）]，肝豆狀核變性[16.8%（66/393）]，糖原累積病[12.2%（48/393）]；7～16歲兒童該疾病譜共包含44個病種，構成比居于前三位的是：藥物性肝損害[32.9%（153/465）]，非酒精性脂肪性肝炎[19.8%（92/465）]，肝豆狀核變性[12.5%（58/465）]。

2.4 兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎疾病譜 兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎107例[11.6%（107/925）]，疾病譜見表2。通常臨床常規檢查肝功能、HBV血清五項標志物、丙型肝炎抗體、抗巨細胞病毒和（或）抗EBV，因此在診斷病毒性肝炎時很容易造成非病毒性肝炎的漏診，導致患兒治療延誤或過度治療。

2.5 病理與基因檢查的診斷率 925例患兒中918例行病理檢查，7例未行病理檢查，單純靠基因確診。這7例患兒中包括先天性肝纖維化2例、Alagille綜合征1例、尿素循環異常2例和進行性家族性肝內膽汁淤積癥2型2例。在918例行病理檢查的患兒中，依靠病理確診的有819例，病理確診率為89.2%（819/918）。病理不能確診，需要聯合基因檢測確診的病例有72例，占總病例數的7.8%（72/925）。包括α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、不典型Alagille綜合征、希特林蛋白缺乏癥等均通過基因檢測證實。另外，還有一部分肝豆狀核變性病例根據臨床、病理特征及試驗治療均不能確診，后通過基因檢測證實；先天性膽紅素代謝異常（包括Dubin-Johnson綜合征、Gilbert綜合征、Grigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征）和糖原累積病的具體分型也須通過基因檢測得到確定。

最終明確診斷病例898例，另27例疑難病例利用病理與基因、質譜分析等手段均未能明確診斷，這部分患兒于肝外存在特殊異常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震顫、卵圓孔未閉、智力低下等。

3 討 論

我國既往乙型肝炎流行率高，兒童肝病中以慢性乙型肝炎占比最高，1983—2000年我中心統計數據顯示收治的兒童肝病患者中，乙型肝炎占80.0%，非病毒性肝炎占比僅9.6%[1]。但近年來我中心的統計數據表明非病毒性肝炎所占比例呈逐漸上升趨勢，2001—2010年為17.53%[2]，2011—2017年則升至23.30%。非病毒性肝炎占比上升的原因主要有：①我國乙型肝炎母嬰阻斷技術的不斷完善。目前阻斷率已能夠達到95%以上[21]，兒童中乙型肝炎流行率顯著下降，2014年全國流行病學統計1～4歲，5～14歲，14～29歲人群的HBsAg攜帶率分別為0.32%，0.94%和4.50%，接近低流行區水平。②乙型肝炎抗病毒治療的人群擴大，效果逐漸提升，傳染源得到管理控制。③丙型肝炎已可以治愈，更使病毒性肝炎的流行率不斷下降。因此非病毒性肝病的比例逐漸增多，對其診治亟待積極重視及加強。

表2 2011—2017年兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎疾病譜Table 2 Spectrum of children with non-viral liver disease overlapping viral hepatitis from 2011 to 2017

非病毒性肝病譜在兒童與成人患者間差別較大，反映出兒童肝病的特殊性，特點如下。

特點1：遺傳代謝病占很大比例，且包含病種繁多。隨著診斷技術的進步，新的遺傳代謝類肝臟相關疾病相繼被明確，持續擴展了兒童肝病譜。2011—2017年我中心兒童非病毒性肝病譜中的病種擴大到了72種，較2001—2010年增加6種，新增診斷疾病包括Shwachman-Diamond綜合征、糖基化異常及糖蛋白代謝異常性肝病等。

特點2：構成比排名前三位的兒童非病毒性肝病疾病較之前也有所變化。本研究顯示2011—2017年構成比前三位的疾病分別為藥物性肝損傷（31.0%）、肝豆狀核變性（13.7%）和非酒精性脂肪性肝炎（11.0%），而2001年1月—2010年12月間的統計分析數據顯示排名前三的是肝豆狀核變性（22.62%）、藥物性肝損害（10.53%）和糖原累積?。?.53%）。兩階段相比較而言，藥物性肝損傷的比例明顯上升，從10.53%升至31.00%，躍升至第一位[3]。這與家長不良用藥觀念、習慣及兒童用藥安全性評估缺乏密切相關，特別是中草藥及營養保健品的濫用引起肝臟損害的情況須引起關注，聯合用藥的藥物間相互作用、安全性評估應得到重視[4-5]。須對家長進行健康教育，謹慎兒童用藥，避免濫用保健品、復方制劑的感冒藥、中草藥等。肝豆狀核變性占比雖然由第一降為第二，但仍是最常見的肝臟代謝性疾病，占比為48.7%（127/261）[6-7]。肝豆狀核變性由ATP7B基因突變引起，變異類型復雜，臨床表現多樣。但該病是可治療性遺傳性疾病，若能早期診斷，及時行排銅治療和終身低銅飲食，患者可獲得良好的生活質量和與正常人近似的生存期。因此肝功能異常兒童須要密切關注銅藍蛋白、尿銅及ATP7B基因等，以免漏診。本研究中病例數第三位的非病毒性肝病是非酒精性脂肪性肝?。?1.5%（106/925）］，取代了之前的糖原累積病（9.53%）[8]。隨著肥胖在全球兒童中的流行，兒童青少年代謝綜合征以及非酒精性脂肪性肝病的發病率也在逐漸升高[9-10]。MetS預防的關鍵是防治肥胖，防治應從胎兒期開始，幼兒期加強，以控制體質量為基本理念，以行為矯正為關鍵，以生活方式干預包括飲食調整和運動健康教育為主要手段，是一個長期持續的系統工程，避免患者由脂肪性肝炎發展到脂肪性肝硬化。當然還須要注意5%的脂肪肝可能有特異性病因，包括一大組遺傳代謝病如α-和β-氧化障礙、低β脂蛋白血癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、膽固醇酯沉積病或溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥、希特林蛋白缺乏癥、先天性糖基化障礙、囊性纖維化或Shwarchman Diamand綜合征、家族性高脂蛋白血癥、糖原累積?。á瘛ⅱ?、Ⅸ型）、遺傳性果糖不耐受、脂肪酸代謝障礙、線粒體和過氧化物酶缺陷、有機酸中毒、遲發性皮膚卟啉病、Turner綜合征、尿素循環障礙、肝豆狀核變性病等，因此對非酒精性脂肪性肝病的診斷還須結合患者的病史、療效、家族史，必要時進行基因檢查，以免誤診、漏診。

特點3：不同年齡階段的優勢病種不同。各年齡段患兒非病毒性肝病譜中第一位的均為藥物性肝損傷，可見目前藥物性肝損害的普遍性，提示一定要注意用藥安全。遺傳代謝病中如肝豆狀核變性、糖原累積病，在各年齡段的占比均處于靠前的位置，提示在非病毒性肝病的診治過程中，須要將遺傳代謝病放在重要的考慮位置[14-15]。非酒精性脂肪性肝炎幾乎都發生于7～16歲，提示對于防治肥胖應于幼兒期加強，不要等到7歲后出現問題再去補救，可能為時已晚。

非病毒性肝病可以與病毒性肝炎重疊存在，本研究中11.6%的患兒屬此類型。如本研究中有1例特殊病例，為慢性乙型肝炎重疊原發性血色病，如果僅僅進行抗病毒治療則會延誤原發性血色病的治療，導致患兒病情加重。正確的診斷是進行合適治療的前提，及時及早期發現病毒性肝炎病例重疊其他非病毒性肝病，有助于更早地實施針對性治療。

肝臟活體組織病理檢查是絕大多數肝病診斷的“金標準”[22]。隨著實驗室檢查技術的進步和完善，特別是隨著基因檢測技術的不斷發展，基因診斷水平快速提高，各種兒童遺傳代謝病的確診率也越來越高。本組資料中，918例患兒進行了病理檢查，病理確診率為89.2%（819/918），其中因病理無法明確診斷，須要結合基因、質譜檢測確診的病例72例（7.8%），另有因故未行病理、僅靠基因確診的患兒7例（0.76%）。這組數據充分體現了病理及基因診斷的協同效應以及未來診斷向更小創傷甚至無創傷檢查發展的方向。最終基因、病理均無法確診的肝功能異?；純?7例，其中12例考慮可能為全身性或多系統疾病在肝臟出現的一部分表現，這部分患兒于肝外存在特殊異常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震顫、卵圓孔未閉、智力低下等，須以后進一步加強隨訪觀察，并有待進一步檢查技術的出現加以明確。另外15例為肝硬化、肝衰竭患者，由于肝臟病理已無法觀察出特征性改變，基因檢測亦未檢出明顯異常，故診斷仍不明確，期待疾病譜及基因檢測技術的進一步發展，使之能夠確診治療。