肺癌合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者圍手術期優化管理的研究進展

胡湘麟(綜述) 楊 冬(審校)

(復旦大學附屬中山醫院呼吸科 上海 200032)

原發性支氣管肺癌簡稱肺癌,是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤,其發生率和死亡率均居腫瘤的首位[1]。肺癌起病隱匿、進展迅速,待出現臨床癥狀時病情多已進入晚期。早期發現并行根治性手術是當前肺癌治療最有效的方式。然而,部分可手術切除的肺癌患者術前就已合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等心肺系統疾病,患者的心肺儲備功能嚴重受損,對麻醉和手術的耐受能力明顯降低[2]。其中,肺癌合并COPD的情況復雜,尤其值得臨床醫師關注和重視。

COPD是肺癌發生的獨立危險因素,COPD可通過慢性炎癥、基因突變、氧化/抗氧化失衡和纖毛運動功能障礙等潛在機制來增加肺癌發生的風險[3]。臨床隊列研究發現,在COPD患者中每年約有1.7%會發生肺癌,且肺癌發生的風險與COPD的嚴重程度有關[4]。在手術治療的肺癌患者中有20%～40%合并COPD[5-6]。COPD不僅降低肺癌患者的生活質量,增加手術風險,而且在術后并發癥、術后腫瘤復發轉移和術后生存等方面也存在負面效應,嚴重削弱手術治療的效果[7-8]。因此,在圍手術期間優化對COPD的管理、減輕COPD的不利影響是肺癌合并COPD患者進行手術治療的必然要求。本文通過總結合并COPD對肺癌患者圍手術期的影響,就近年來為優化肺癌合并COPD患者圍手術期管理而開展的一系列措施作一綜述。

合并COPD的可手術肺癌患者的臨床特征相對于未合并COPD的可手術肺癌患者,合并COPD的可手術肺癌患者中男性所占比例更大,患者平均年齡更高,有吸煙史的人數也更多[5,8-10]。肺功能檢查顯示,肺癌合并COPD患者的肺功能指標如第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預計值的百分比(FEVl% pred)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)之比(FEV1/FVC)以及肺CO彌散量(diffusion capacity for CO of the lung,DLCO)占預計值的百分比(DLCO% pred)均明顯差于未合并COPD的肺癌患者[5,7-8]。而在COPD的嚴重程度上,根據COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)分級標準,肺癌合并COPD的患者以輕度(GOLD 1級)和中度(GOLD 2級)最為常見[5,7],這也驗證了de Torres等[4]通過隊列研究發現的處于GOLD 1級和2級的患者具有更高的肺癌發生率。

國內外數據表明,在接受手術治療的肺癌合并COPD患者中65%～80%臨床分期處于Ⅰ～Ⅱ期,但肺癌患者所處的臨床分期與患者是否合并COPD不相關(P>0.05)[8-10]。在肺癌的組織分化方面,COPD肺癌組以中低分化的肺癌更為常見,提示COPD相關肺癌較非COPD的肺癌可能具有更高的惡性潛能[10]。在肺癌的組織分型方面,COPD肺癌組以肺鱗癌最為常見,而非COPD肺癌組則以肺腺癌最為常見[8-9]。Sekine等[5]進一步發現中重度COPD肺癌組以肺鱗癌最常見,而非COPD肺癌組和輕度COPD肺癌組則以肺腺癌最常見。

合并COPD對肺癌患者圍手術期的影響

降低或推遲手術機會 Hashimoto等[11]通過對ⅠA～ⅢA期肺癌患者的回顧性研究發現,盡管這些患者腫瘤分期都符合根治性手術的標準,但COPD肺癌組患者的手術率(64.1%)顯著低于非COPD肺癌組(81.7%)。COPD肺癌患者氣道阻塞程度越重,手術率越低。多變量分析顯示,重度COPD是影響肺癌患者手術治療的獨立因素(OR=0.025,95%CI:0.004～0.167)。Seda等[12]在回顧性研究中表明,合并COPD會明顯推遲肺癌患者的手術時間,推遲的中位天數長達38天,這可能與肺癌患者合并COPD時需要更長時間的術前準備和評估有關。總之,肺癌合并COPD患者的肺功能減退,患者可能因此失去手術機會或延遲手術。

增加術后并發癥 肺癌患者術后可發生多種肺部并發癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣管切開、支氣管胸膜瘺、持續性肺漏氣甚至是急性呼吸窘迫綜合征等,而合并COPD會明顯增加這些并發癥的發生風險[12-16]。Kim等[8]研究表明,對于肺癌合并COPD患者,即便COPD尚處在早期階段(FEVl%≥70% pred),其術后肺部并發癥的發生率(30.1%)也顯著高于非COPD的肺癌患者(10.0%)。肺癌術后肺部并發癥的發生率與COPD的嚴重程度呈正相關[5,17],中重度COPD肺癌組(GOLD 2～3級)術后肺部并發癥的發生率(46.0%)顯著高于輕度COPD肺癌組(24.0%)和非COPD肺癌組(17.1%)[17]。多變量分析顯示,中重度COPD是肺癌患者術后發生肺部并發癥的獨立風險因素(OR=3.88,95%CI:1.85～8.14)[17]。此外,合并COPD亦是肺癌患者術后發生房顫或室上性心動過速等心律失常的危險因素[5,18]。由此可見,COPD與肺癌的術后并發癥關系密切,合并COPD可增加肺癌患者術后并發癥的發生,這可能與肺癌患者合并COPD時肺部存在大量痰液潴留有關。

促進術后腫瘤復發轉移 氣道慢性炎癥是COPD的基本特征之一,多種炎癥介質和細胞因子參與形成促進肺癌發生發展的微環境,如果這種炎癥微環境一直持續,就可能在術后腫瘤復發轉移中繼續發揮效應。多項回顧性研究表明,COPD是肺癌術后腫瘤復發轉移的重要危險因素,COPD肺癌組術后腫瘤復發轉移率(21.3%～26.2%)顯著高于非COPD肺癌組(13.5%～15.3%)[19-21],且COPD越嚴重,患者術后腫瘤復發轉移率越高[21]。合并COPD的肺癌患者具有更高的術后腦部轉移性復發風險(OR=7.88,95%CI:1.5～41.3),而未合并COPD的肺癌患者則更傾向于骨和肝的轉移性復發(OR=4.13,95%CI:1.1～15.8)[20]。Qiang等[21]研究顯示,中重度COPD肺癌組的5年無復發生存率(46.4%)顯著低于輕度COPD肺癌組(70.4%)和非COPD肺癌組(78.4%)。中重度COPD是肺癌患者術后無復發生存的獨立不良預后因素(OR=2.20,95%CI:1.07～4.48;HR=1.718,95%CI:1.086～2.919)[17,21]。以上結果表明,合并COPD會增加肺癌患者術后腫瘤復發轉移風險,COPD可能在肺癌術后腫瘤復發轉移中發揮促進作用。

縮短術后生存期 COPD肺癌患者的術后遠期生存明顯不及非COPD肺癌患者[19,22]。Zhai等[6]研究證明,COPD肺癌患者的術后5年總生存率(54.4%)和術后5年無進展生存率(50.1%)均顯著低于非COPD肺癌患者(69.0%vs.60.6%),且COPD與不良預后的關系在男性肺癌患者(校正HR=1.50,95%CI:1.12～2.01)和肺鱗癌患者(校正HR=1.50,95%CI:1.04～2.15)中表現更為緊密。肺癌患者的術后總生存期還與COPD的嚴重程度有關。Sekine等[5]和Bugge等[7]研究發現,與非COPD的肺癌患者相比,輕中度COPD肺癌患者的術后總生存期并無明顯差異,但重度COPD肺癌患者的術后總生存期則顯著縮短。多變量分析顯示,重度COPD是影響肺癌患者術后總體死亡率的獨立風險因素(HR=2.774,95%CI:1.778～4.328)[5]。重度COPD肺癌患者與輕中度COPD以及非COPD的肺癌患者相比,術后遠期死亡風險(HR=1.69,95%CI:1.12～2.55)增加69%[7]。由此可見,合并COPD,尤其是重度的COPD,對肺癌患者的術后遠期生存影響重大,COPD可縮短肺癌患者的術后遠期生存期,這可能與合并COPD的肺癌患者更容易發生術后并發癥和術后腫瘤復發轉移有關。

肺癌合并COPD患者圍手術期優化管理的措施合并COPD對肺癌患者的手術機會、術后并發癥、術后腫瘤復發轉移和術后遠期生存等方面造成嚴重的不良影響。圍手術期間可通過吸入支氣管擴張劑、聯合吸入糖皮質激素、合理使用抗生素、靜脈給予氨溴索和戒煙等措施來優化對COPD的管理,從而提高肺癌合并COPD患者的手術機會或降低術后并發癥。優化COPD管理是否也能降低患者的術后腫瘤復發轉移以及延長術后遠期生存,目前尚缺乏直接的研究證據。由于合并COPD對肺癌患者的圍手術期造成諸多不利影響,針對COPD的管理在肺癌合并COPD患者的圍手術期管理中至關重要。加之可明顯提高患者心肺耐力的肺康復訓練,在完善術前風險評估、優化手術方式和技術并輔以其他有利因素的情況下,將會有更多的肺癌合并COPD患者安全接受手術并獲得良好的術后效果(圖1)。

圖1 優化肺癌合并COPD患者圍手術期管理的魚骨圖
Fig 1 Fishbone diagram of how to optimize the perioperative management for lung cancer patients with COPD comorbidity

優化對COPD的管理

吸入支氣管擴張劑 以噻托溴銨為代表的長效抗膽堿能藥物(long-acting muscarinic antagonist,LAMA)和以沙美特羅、福莫特羅為代表的長效β2受體激動劑(long-acting beta-agonist,LABA)是COPD穩定期治療時的常用支氣管擴張藥物。Kobayashi等[23]的回顧性研究表明,術前2周吸入噻托溴銨可明顯提高肺癌合并COPD患者的FEVl和FVC等肺功能指標,從而使原本處在臨界肺功能的患者重新獲得手術治療的機會。圍手術期間吸入噻托溴銨還可有效預防肺癌合并COPD患者術后心肺并發癥的發生。圍手術期間吸入噻托溴銨的COPD肺癌患者術后肺部并發癥的發生率(2%)和心血管并發癥的發生率(16%)均顯著低于未吸入的COPD肺癌患者(18%,33%)。吸入噻托溴銨的COPD肺癌患者術后炎癥指標(如白細胞計數和C反應蛋白)水平均較未吸入者明顯降低,提示吸入噻托溴銨可能通過減輕COPD的肺部炎癥反應而減少術后肺部并發癥[24]。吸入噻托溴銨還可增強COPD肺癌患者的術后左室舒張功能,這可能是該類患者術后心血管并發癥較少的原因之一[25]。Leiro等[26]也在前瞻性研究中表明,肺癌合并COPD患者圍手術期間聯合吸入LABA和LAMA后,同樣可能提高肺功能和增加手術機會。對于合并中重度COPD的肺癌患者,圍手術期聯合吸入噻托溴銨和沙美特羅除能提高肺功能外,還可有效維持患者的術后生活質量[27]。吸入支氣管擴張劑發揮上述效應的原因可能在于,支氣管擴張劑能緩解COPD肺癌患者的氣道痙攣,降低氣道阻力,改善肺的過度充氣狀態,減少痰液的產生及其在肺部的潴留,從而增加手術機會并減少術后并發癥。

聯合吸入糖皮質激素 COPD是一種以持續性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病,吸入支氣管擴張劑雖能有效改善COPD的氣流受限情況,但對控制COPD的慢性炎癥反應卻起效甚微。吸入型糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS)作為一種廣泛使用的非特異性抗炎藥物,能有效抑制COPD的炎癥反應,減輕呼吸膜水腫,并增強氣道平滑肌細胞β2受體的敏感性,通過與LABA/LAMA互補協同作用,能提高肺功能、減少COPD急性加重、改善呼吸系統癥狀并提高健康狀況[28]。在肺癌合并COPD患者的吸入治療中,在LABA/LAMA的基礎上加入ICS同樣能夠取得更優的效果。Bolukbas等[29]通過前瞻性隨機對照試驗將肺癌合并COPD患者分為兩組,分別予以噻托溴銨/福莫特羅/布地奈德三聯吸入治療(n=24)和噻托溴銨/福莫特羅二聯吸入治療(n=22),盡管兩組患者的肺功能指標均有所提高,但三聯吸入組中FEV1% pred 提高大于10%的患者比例(50.0%)顯著多于二聯吸入組(9.1%);此外,三聯吸入組術后肺部并發癥的發生率(11.1%)顯著少于二聯吸入組(42.9%),表明圍手術期聯合吸入ICS不僅能更有效地提高COPD肺癌患者的肺功能,還能更進一步地減少術后肺部并發癥。由COPD所介導的慢性炎癥既是肺癌發生的潛在機制,又是肺癌術后腫瘤復發的促成因素,因此抗炎治療可能在COPD或肺癌合并COPD患者中發揮特別的作用。目前已有部分觀察性研究初步提示,規律、足量應用ICS可能會對COPD相關肺癌起到預防作用[30-31]。在圍手術期間(特別是術后),長期合理使用ICS是否能通過抑制COPD的炎癥反應而起到預防肺癌術后腫瘤復發轉移的作用,理應在未來得到積極的探究。

合理使用抗生素 Yamada等[32]的回顧性研究表明,合并COPD的肺癌患者術前存在氣道致病性細菌定植的比例(19.9%)顯著高于非COPD肺癌患者(10.9%),且COPD肺癌患者術后肺炎發生率(15.2%)顯著高于非COPD肺癌患者(3.6%),COPD是肺癌患者發生術后肺炎并發癥的風險因素。肺癌患者術前存在氣道致病性細菌定植可能與患者發生術后肺炎密切相關(OR=3.363,95%CI:1.467～7.711)[33]。由于術后肺炎是造成肺癌患者圍手術期死亡的主要因素,術后并發肺炎的肺癌患者術后5年總生存率(47.2%)較未并發者(67.3%)顯著下降。Yamada等[32]認為,對于肺癌合并COPD患者,應在術后針對金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌預防性使用抗生素,以減少術后肺炎的發生和潛在致病菌的不利作用。目前肺癌合并COPD患者圍手術期使用抗生素尚缺乏前瞻性的研究結果,相關結論還有待更加深入的研究和證實。

靜脈給予氨溴索 鹽酸氨溴索作為COPD管理中的祛痰類藥物,能夠降低痰液黏稠度并增加支氣管纖毛擺動,從而易于痰液排出,且在一定程度上發揮著抗炎、抗氧化和促進肺泡表面活性物質分泌的作用。臨床小樣本隨機對照試驗發現(氨溴索組和對照組各30例),肺癌手術當天至術后3天,大劑量靜脈注射鹽酸氨溴索(1 000 mg/d)能有效改善FEV1% pred、FEV1/FVC%和DLCO%等術后肺功能指標,降低術后肺部并發癥,減少術后住院天數和住院費用,氨溴索可能增加肺組織中的抗生素濃度,通過與抗生素協同而起到有效減少術后肺炎的作用[34]。Wang等[35]認為,圍手術期間靜脈給予大劑量的氨溴索特別適合合并有基礎肺疾病(如COPD)而又需行心肺相關手術的患者。對于合并有COPD的肺癌患者,為了減少其術后肺部并發癥,Wang等[35]推薦可在圍手術期間常規地靜脈給予大劑量的氨溴索,但此結論需在臨床上更進一步論證和探究。

戒煙 吸煙是肺癌和COPD的共同危險因素,戒煙既是預防肺癌的有效方式,又是COPD管理的重要措施。然而,肺癌患者術前是否需要戒煙卻歷來受到爭議。傳統觀點認為,吸煙會促進肺癌患者的痰液分泌,增加肺癌患者術后并發癥的發生[36]。現時吸煙的肺癌患者術后肺部并發癥的發生風險約為從未吸煙者的5.42倍;而已戒煙的肺癌患者術后肺部并發癥的發生風險則下降到從未吸煙者的2.8倍[22]。有學者更為細致地指出,肺癌患者術前戒煙應當具有足夠長的持續時間。術前短期內戒煙(≤2周)的肺癌患者由于失去平常香煙煙霧所引起的刺激性咳嗽,反而可能導致痰液黏稠和不易排出,更容易陷入術后肺部并發癥的風險之中。Raviv等[37]建議,在推遲肺癌手術可行的情況下,讓肺癌患者術前戒煙1～2個月最優。但是,最新研究發現,肺癌患者術前是否戒煙以及戒煙所持續的時間長短與肺癌患者的術后肺部并發癥之間并無相關關系,術前戒煙并無減少肺癌術后肺部并發癥的作用[38-39]。有關臨床指南曾明確指出,無需為戒煙而刻意推遲肺癌患者的手術時間[40]。肺癌合并COPD患者在遵循此原則的情況下應注意到,圍手術期間COPD相關吸入治療只有在戒煙的前提條件下才會有效,如吸入噻托溴銨并不能改善術前繼續吸煙者的肺功能指標[23]。對于肺功能尚不足以滿足手術要求的COPD肺癌患者術前應積極加強吸入治療,并在吸入治療的過程中嚴格配合戒煙這一輔助因素,在術后徹底告別煙草。

肺康復 圍手術期肺康復是指通過指導患者進行一系列的呼吸訓練和有氧運動,從而提高患者圍手術期心肺耐力和身體狀況的治療項目,其主要內容包括:予以患者腹式呼吸訓練,以改善肺通氣,并增強呼吸肌肌力、有助于術后咳痰和咳嗽;予以患者跑步、爬樓梯等下肢耐力訓練,以增強心力儲備,并有助于術后早期下床活動;予以患者教育、心理和健康行為干預,以減輕患者對肺癌手術的恐懼和擔憂等[41]。術前肺康復在肺癌患者的圍手術期管理中具有重要的作用。Divisi等[42]研究認為,術前肺康復能有效提高肺癌合并COPD患者的心肺功能參數,解除心肺功能不足對肺癌手術的約束,從而使更多的肺癌合并COPD患者能夠接受手術。Stefanelli等[43]研究發現,術前肺康復改善肺癌合并COPD患者峰值氧耗量(peak VO2,PVO2)的作用能夠一直持續到術后。術前肺康復可能具有降低肺癌術后并發癥、促進術后快速康復的作用[44]。Kobayashi等[23]指出,肺癌合并COPD患者在有限的術前時間,單純的運動肺康復可能并不會取得最佳的效果,術前肺康復與術前吸入相互結合可作為術前藥物吸入治療的重要補充。Lai等[45]提出相似觀點,提倡物理肺康復與藥物肺康復相統一的綜合肺康復模式。

優化手術方式和技術

亞肺葉切除術 合并COPD的肺癌患者由于術前已存在肺功能不足,在保證根治性手術的基礎上,還應盡量保留患者的正常肺組織和肺功能。在肺功能較差的早期肺癌老年患者中,亞肺葉切除術能夠取得與肺葉切除相似的術后生存效果[47-48],且亞肺葉切除組術中失血更少,手術時間和術后住院時間更短[48]。在正確掌握肺癌亞肺葉切除相關適應證的前提下[49],對于處在高風險組的肺癌合并COPD患者,亞肺葉切除可能是一種相對更優的手術方式。

電視輔助胸腔鏡手術 與傳統的開胸手術相比,電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)具有創傷小、安全性高、術后并發癥少和恢復快等諸多優點。Jeon等[50]報道,經VATS治療的肺癌合并COPD患者術后肺部并發癥的發生率(1.1%)顯著少于開胸手術組(12.1%),且VATS治療組的手術時間和術后住院時間更短。因此,VATS可以作為肺癌合并COPD患者手術治療時所優先選擇的技術[50]。

其他有利因素

右美托咪定 COPD患者肺組織過度充氣,肺泡周圍毛細血管受壓減少,肺部通氣/血流比例失調,構成死腔樣的無效通氣。肺癌手術時需要進行單肺通氣,更加不利于患者的術中氧合功能。研究表明,肺癌合并COPD患者術中應用右美托咪定可有效改善呼吸力學參數,減少死腔樣通氣和提高氧合指數,并有降低術后肺部并發癥的作用[51]。

心房鈉尿肽 長期伴有缺氧和/或二氧化碳潴留的COPD患者交感神經興奮性往往增強,術后發生心血管事件的風險增高。心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)是由人心房肌細胞所合成的一種肽類激素,除傳統的抗交感活性外,還能改善左室舒張功能,具有確切的圍手術期心臟保護作用。研究發現,ANP具有抗炎和減輕急性肺損傷的作用[52]。Nojiri等[52]研究發現,術前接受低劑量ANP處理的肺癌合并COPD患者,其術后心肺相關并發癥的發生率(14%)顯著低于未經ANP處理的患者(36%),術前低劑量ANP可能通過抗交感效應和抗炎效應而對患者的術后心肺相關并發癥起到預防作用。

在診斷方面的問題盡管高達60%的早期肺癌患者均合并COPD[7],但COPD在肺癌患者中的診斷和檢出卻嚴重不足。根據復旦大學附屬中山醫院的調查數據顯示[53],在肺癌合并COPD患者中COPD的診斷率僅有7.1%,非呼吸科醫師(主要為胸外科)對COPD的診斷率(2.9%)明顯低于呼吸科醫師(34.8%)。相對于COPD這種長期慢性穩定疾病,肺癌往往高度惡性且危及生命,非呼吸科醫師可能重視肺癌而忽略COPD。肺癌和COPD作為兩大類呼吸系統疾病,均存在氣短、咳嗽等呼吸系統癥狀,肺癌合并COPD時COPD癥狀可能會被肺癌癥狀所掩蓋,從而不易引起非呼吸科醫師對COPD的注意。因此,對于入院的可手術早期肺癌患者,建議在術前常規進行肺功能測定以及支氣管舒張試驗[9],并在呼吸科醫師的專業指導下,明確診斷是否合并COPD,從而有效防止COPD漏診。本文通過總結可手術肺癌患者合并COPD時的臨床特征,提醒臨床醫師考慮肺癌合并COPD的情況,對于高齡、男性、具有吸煙史或組織分型為肺鱗癌的肺癌患者,應當尤其注意有無合并COPD。

在治療方面的問題COPD在肺癌患者中的診斷不足會導致其在肺癌圍手術期間治療不充分,且非呼吸科醫師對COPD的規范化治療水平明顯不及專業的呼吸科醫師[9,53],以致于臨床實踐中COPD對肺癌患者圍手術期的危害未能得到真正的減輕。在當前肺癌合并COPD的治療方面,還面臨著許多值得探討和優化的問題:首先,針對肺癌合并COPD患者聯合應用哪幾種措施最為合適？如是否需要在吸入LABA/LAMA的基礎上加入ICS?是否需要再聯合氨溴索等？即COPD管理措施在聯合應用上的優化問題。其次,各種COPD管理措施在肺癌患者術前多久開始應用？在肺癌患者有限的術前時間內,至少應持續應用多久？以及術后是否繼續應用？即COPD管理措施在應用時間上的優化問題;管理措施中各種藥物的使用劑量該如何確定？如何通過劑量的調整使肺癌患者在短期內迅速達到最有效的COPD管理？如圍手術期間靜脈給予氨溴索就特別強調是在大劑量(1 000 mg/天)的情況下才發揮肺保護效應[35],即COPD管理措施在應用劑量上的優化問題。最后,對于處在圍手術期的肺癌合并COPD患者,實施COPD管理還應特別注意相關不良反應,如吸入ICS在抗炎的同時還會抑制免疫,加之患者術后的抵抗能力降低,使用不當反而可能增加肺部感染的概率。由此可見,肺癌患者圍手術期間COPD的管理遠比一般患者的復雜,需要強大的呼吸科專業知識和能力才能處理。且在實際的臨床工作中,不同肺癌患者合并COPD的嚴重程度不一,呼吸科醫師應根據具體病情實施個體化的COPD管理,在上述措施的聯合、時間和劑量等問題上因地制宜地作出選擇。在本文中我們也只是重點“定性”而非具體“定量”地探討了肺癌合并COPD患者的圍手術期優化管理。

結語美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)所聯合發布的官方聲明[54]明確指出,呼吸科醫師在管理肺癌肺部合并癥(如COPD、胸腔積液、肺部感染和呼吸衰竭等)中的重要作用。而Deepak等[55]的研究則更直接地確認了呼吸科醫師在管理肺癌合并COPD患者中的關鍵作用,在呼吸科醫師專業化的管理下,早期肺癌合并COPD患者可獲得更高的手術治療率和更低的死亡風險。肺癌合并COPD患者的圍手術期管理涉及到呼吸、胸外、康復和麻醉等多個學科,關鍵性的COPD管理和肺康復主要著力于術前和術后,而胸科手術和麻醉等術中措施對優化肺癌合并COPD患者的圍手術期管理同樣起到決定性的作用。這就要求呼吸科醫師與胸外、康復和麻醉等多學科團隊協作,并在團隊中發揮主導作用,打造以肺癌合并COPD患者為中心的疾病單元,多維度地拓展患者的益處。在患者術前、術中和術后的上下游管理過程中,多學科團隊共同優化肺癌合并COPD患者的圍手術期管理。