妊娠糖尿病(GDM)患者糖代謝指標對妊娠結局的預測作用

馬 玲 黃新梅 劉 軍△ 陳灶萍 盛 勵 李 悅 張 瑞 于志艷 查兵兵 吳躍躍 楊 敏 丁和遠 張延荃 孫田歌

(1上海市閔行區吳涇醫院婦產科 上海 200241; 2復旦大學附屬上海市第五人民醫院內分泌科 上海 200240)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見并發癥之一,可能導致孕產婦羊水過多、妊娠期高血壓、大于胎齡兒(large for gestaional age,LGA)、小于胎齡兒、死胎、死產、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥等各種嚴重并發癥,因此早期診斷、早期治療、嚴格達標尤為重要。研究顯示空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)是預測LGA的最佳指標[1],而李明等[2]研究發現餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2HBG)是最重要的LGA風險預測因子。本研究分析了正常糖耐量(normal glucose tolerance,NGT)者、GDM患者和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)患者的血壓、血脂、血糖(FBG、1HBG和2HBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)等指標,旨在探討GDM患者的各種糖代謝指標對妊娠結局的影響。

研究對象按照2014 年中國婦產科學會的診斷標準[3],入選2016年1月至2017年12月在上海市閔行區吳涇醫院和復旦大學附屬上海市第五人民醫院分娩的妊娠婦女:妊娠NGT者1 092例,年齡(26.82±4.84)歲;GDM患者68例,年齡(28.38±5.16)歲;PDGM患者21例,年齡(31.53±3.85)歲。所有受試者均在24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除急性感染、藥物性糖尿病、肝源性糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝腎功能不全、胰腺外分泌疾病、各種內分泌高功能腫瘤等引起高血糖的情況。LGA診斷標準:新生兒出生體重大于該胎齡正常體重第90百分位。

診斷標準NGT:FBG<5.1 mmol/L,1HBG<10.0 mmol/L及2HBG<8.5 mmol/L。GDM:既往無糖尿病病史,6.9 mmol/L≥FBG≥5.1 mmol/L或1HBG≥10.0 mmol/L或2HBG≥8.5 mmol/L。PGDM:既往有糖尿病病史,或無糖尿病病史但合并HbA1c≥6.5%或FBG≥7.0 mmol/L或2HBG≥11.1 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。診斷為GDM或PGDM的患者均就診于產科內分泌聯合門診,并進行1周飲食運動指導,血糖不達標者啟用胰島素治療,直至血糖達標。

檢測和評價采用葡萄糖氧化酶法檢測血漿血糖,采用酶法檢測血脂譜,采用電化學免疫發光法(瑞士羅氏公司)檢測胰島素,采用G8糖化血紅蛋白分析儀(日本東曹株式會社)檢測HbA1c,采用日立7170S型全自動生化儀(日本日立公司)檢測血糖和血脂。

胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FBG×空腹胰島素(fasting insulin,FINS)/22.5;胰島β細胞功能(HOMA-β)=20×FINS/(FBG-3.5);處置指數(desposition index,DI)=HOMA-β/HOMA-IR。

研究結果GDM和PGDM組的孕前體重指數(body mass index,BMI)、FBG、1HBG、2HBG、HbA1c和LnHOMAIR高于NGT組(P<0.05);PGDM組1HBG、HbA1c高于GDM組(P<0.05);GDM組DI低于NGT組(P<0.05)(表1)。經過1周的飲食和運動治療,GDM患者中49例(72.06%)FBG<5.3 mmol/L,45例(66.17%)1HBG<7.8 mmol/L,52例(76.47%)2HBG<6.7 mmol/L;PGDM患者中11例(52.38%)FBG<5.3 mmol/L,5例(23.81%)1HBG<7.8 mmol/L,3例(14.29%)2HBG<6.7 mmol/L。胰島素治療GDM患者的胰島素平均劑量:孕24周(51.7±22.1)U,孕28周(75.2±28.6)U;孕32周(114.5±61.5)U,孕36周(132.0±51.5)U;PGDM患者的胰島素平均劑量:孕24周(76.7±47.7)U,孕28周(94.7±75.9)U,孕32周(129.5±84.1)U,孕36周(155.2±41.5)U。

表1 各組臨床和實驗室資料Tab 1 Clinical characteristics in different groups

vs.NGT group,(1)P<0.05;vs.GDM group,(2)P<0.05.

NGT、GDM和PGDM組 LGA分別是6.8%、13.8%和20.0%,3組間比較LGA比例逐漸增加(P<0.05)。而產后出血量、胎兒畸形、新生兒畸形、先兆流產、死產、早產、側切、急產、宮內發育滯緩和足月小樣兒發生率等差異均無統計學意義。

Spearman相關分析顯示,新生兒體重與孕前BMI(r=0.183,P<0.001)、FBG(r=0.070,P=0.019)、1HBG(r=0.183,P<0.001)、2HBG(r=0.125,P<0.001)、三酰甘油(triglyceride,TG)(r=0.112,P=0.001)、LnHOMA-IR(r=0.102,P=0.033)呈正相關;與高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)(r=-0.147,P<0.001)呈負相關。以新生兒體重為因變量,FBG、1HBG、2HBG、孕前BMI、總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和LnHOMA-IR為自變量,多元逐步回歸分析顯示(表2),FBG和孕前BMI是新生兒體重的獨立危險因素(P<0.05),回歸方程:新生兒體重(g)=FBG×152.11+孕前BMI×25.58+2 215.72。

表2 影響新生兒體重的危險因素Tab 2 Risk factors of neonatal weight

β:Regression coefficient.

討論本研究結果顯示:(1)隨著糖代謝紊亂加重,LGA發生率逐漸增加,FBG及孕前BMI是影響LGA的獨立危險因素;(2)70%～80%GDM患者通過飲食控制和運動,空腹和餐后血糖均能達標;PGDM患者經過飲食和運動,約50% FBG患者可以達標,但僅有14%～24%餐后血糖可以達標。

蘇藝[4]研究發現,隨著OGTT中異常項數目增加,GDM孕婦先兆子癇、胎膜早破、羊水污染、產后出血、剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎等發生率逐漸增加。方莉等[5]研究發現,GDM妊高征、羊水過多、胎膜早破、產后出血患者的早產率及剖宮產率與正常組比較,差異無統計學意義。我們的研究發現,LGA比例逐漸增加,而其他并發癥并無明顯增加,與方莉等[5]的研究結果相一致。文獻報道,GDM孕婦LGA發生率為15%～45%,是NGT孕婦的3倍左右[6]。GDM孕婦的高血糖通過胎盤輸送給胎兒,刺激胎兒胰腺分泌胰島素,導致胎兒高胰島素血癥,胰島素具有促進脂肪和蛋白質合成的作用,進而引起胎兒體重過度生長[6],導致臂叢神經損傷和肩難產的風險升高[7]。

LGA的發生可能與GDM 患者FBG、餐后血糖、肥胖、孕期體重增加過快、高血脂和吸煙等有關。Kosus等[8]研究發現,巨大兒最重要的風險因子是OGTT后2 h及3 h血糖,而不是FBG。研究發現,隨著FBG、1HBG、2HBG升高,LGA、新生兒C肽、新生兒低血糖發生率明顯升高[9];而Black等[10]研究顯示僅FBG升高與LGA風險升高有關;本研究顯示新生兒體重與FBG獨立相關。張淙越等[11]發現,GDM患者孕前BMI每增加1 kg/m2,發生LGA的風險為1.183倍。本研究也顯示新生兒體重與孕前BMI獨立相關在未校正混雜因素的情況下,本研究顯示新生兒體重與孕前BMI、FBG、1HBG、2HBG、TG、LNHOMAIR呈正相關,提示糖脂代謝紊亂與LGA有一定關系,但相關系數僅為0.07～0.18,這可能與研究納入的GDM和PGDM患者較少有關,而且這些糖代謝異常患者中大部分為GDM,均為輕度血糖異常,80%在飲食控制和運動治療后血糖就能達標,因此導致相關系數較低。

妊娠期婦女隨著孕周的增加,體內拮抗胰島素的激素不斷增加,對胰島素的敏感性下降,為維持正常的糖代謝水平,需要更多的胰島素分泌,其血糖代謝的特點是餐后或糖負荷刺激后血糖更容易升高,因此餐后血糖更難達標。本研究發現70%～80%的GDM患者通過生活方式干預,FBG和餐后血糖就能達標,這與文獻報道一致[12];而PGDM患者通過生活方式干預,約50% FBG可以達標,但僅有14%～24%餐后血糖可以達標。因此,診斷PGDM的患者應該及時應用胰島素治療,以便使1HBG和2HBG盡快達標。

本研究為回顧性研究,存在一定的局限性。首先,糖代謝指標對妊娠結局的影響存在人群差異,本研究納入人群為在2家醫院就診的患者,可能缺乏代表性;其次,本研究為觀察性研究,GDM患者往往經過飲食控制及體重管理就能實現血糖達標,因此對妊娠結局的評估存在偏差(LGA發生率可能存在低估現象)。

隨著二胎政策開放、肥胖患者增加及生活方式改變,女性妊娠年齡推遲,妊娠期糖代謝異常的患者呈現增長趨勢。糖代謝異常的加重將進一步增加母嬰相關不良結局,尤其是LGA發生率。FBG水平及孕前BMI是新生兒體重的獨立危險因素。因此,孕前體重管理、孕后早期篩查糖代謝及盡早治療對減少GDM并發癥的發生至關重要。