羥考酮對羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛的影響

張 瑩 葛圣金

(1復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032; 2中國福利會國際和平婦幼保健院麻醉科 上海 200030)

分娩疼痛劇烈,持續時間長,臨床上產婦因不堪忍受分娩疼痛而中轉開腹的案例時有發生。疼痛使產婦的交感神經興奮,隨著兒茶酚胺、皮質醇、內啡肽大量釋放,產婦心率和血壓發生變化。子宮收縮抑制、子宮血管收縮、過度換氣、體內酸堿平衡改變等均會對產程和胎兒產生影響。

羥考酮是半合成阿片類生物堿蒂巴因的衍生物,結構與嗎啡類似,比嗎啡起效快且并發癥少[1]。動物研究和人體疼痛模型顯示,羥考酮治療內臟性疼痛比嗎啡效果好,且不會導致組胺釋放,不會抑制副交感神經,無心動過緩,無呼吸抑制及胃腸道蠕動抑制[2-3]。這是因為羥考酮同時激動μ和κ受體的雙受體激發作用而發揮鎮痛作用,特別是κ受體對內臟痛有很好的抑制作用[4]。第一產程分娩痛主要由于子宮收縮引起內臟疼痛,羥考酮對于內臟疼痛的鎮痛效果優于其他阿片類藥物,更適合分娩鎮痛。

羥考酮用于硬膜外鎮痛[1,5]、選擇性剖宮產手術術后鎮痛[7]和分娩鎮痛[8]已有報道。阿片類藥物作用的主要部位在中樞神經系統[6],硬膜外注射羥考酮后,在蛛網膜下腔腦脊液內可測出羥考酮[7]。本研究擬探討羅哌卡因復合羥考酮用于分娩鎮痛對產婦及新生兒的影響,以及羅哌卡因復合羥考酮與單純羅哌卡因用于分娩鎮痛起效時間和效果的差異。

資料和方法

病例資料本研究經中國福利會國際和平婦幼保健院倫理委員會批準,批件號:國科倫委(GKLW)2017-131,所有入組產婦均簽署知情同意書。選擇2017年2月至2018年1月我院112例年齡21～35歲的初產婦。納入標準:孕周≥37周,單胎,初步評估可以陰道分娩;排除標準:嚴重呼吸循環系統疾病,宮口>5 cm及硬膜外鎮痛禁忌征。按照隨機數字表法分為2組:A組(57例)采用羥考酮復合羅哌卡因硬行膜外分娩鎮痛,B組(55例)采用羅哌卡因行硬膜外分娩鎮痛。

鎮痛方法產婦進入分娩室后常規監測生命體征,用胎心監護儀(英國Oxford公司)連續監測胎心,開放靜脈通道。出現規律性宮縮,宮口達到約1.5 cm時,于左側位經L2～L3間隙行硬膜外穿刺置管,回抽無腦脊液和血液后,觀察組(A組)給予2 mg羥考酮(英國Hamol公司,批號:AY923,規格:10 mg/mL)+0.1%羅哌卡因(北京阿斯利康公司,批號:20160516,規格:75 mg/10 mL)共15 mL作為首劑量行硬膜外分娩鎮痛,對照組(B組)給予0.1%羅哌卡因15 mL作為首劑量行硬膜外分娩鎮痛,連接電子鎮痛泵(江蘇愛朋醫療器械公司)。A組參數設置如下:維持量8 mL/h,患者自控鎮痛(patient controlled analgesia,PCA)8 mL/次,鎖定30 min,鎮痛泵藥物為0.2 mg/mL羥考酮+0.1%羅哌卡因;B組參數設置如下:維持量8 mL/h,PCA 8 mL/次,鎖定30 min,鎮痛泵藥物為0.1%羅哌卡因100 mL。第1次疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[1](0為無痛,10為劇烈疼痛)大于3時,開啟鎮痛泵,宮口開全時停止給藥,縫合會陰時繼續給藥直至出產房。兩組產程管理按照產科常規處理。

觀察指標觀察最高感覺阻滯水平、起效時間、作用維持時間、鎮痛效果、第一產程時間、第二產程時間、分娩結局及新生兒Apgar評分。最高感覺阻滯平面采用酒精棉球每隔2 min測量1次,冷感覺消失定義為感覺阻滯平面;起效時間定義為硬膜外給藥至VAS<3時的間隔時間;維持時間定義為從硬膜外給藥至第一次感覺VAS>3時的間隔時間。采用VAS評估兩組產婦鎮痛前后的疼痛程度,硬膜外給藥后VAS>3視為分娩鎮痛無效,予以排除。采用Bromage評分評價運動神經阻滯情況:0分為正常無阻滯;1分為不能抬高下肢,但能運動膝關節和踝關節;2分為不能運動膝關節,但能活動踝關節;3分為不能活動踝關節。記錄鎮痛前(T0)、鎮痛后30 min(T1)、鎮痛后2 h(T2)、鎮痛后4 h(T3)及宮口開全(T4)時的VAS和血流動力學參數(收縮壓、舒張壓和心率)。采用丹麥ABL8000血氣分析儀測量臍動脈血氣,記錄母嬰并發癥,低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg或下降大于20%基礎值(1 mmHg=0.133 kPa,下同),尿潴留定義為超聲下膀胱殘留尿量>50 mL。

結 果

兩組產婦一般情況比較兩組產婦均完成研究,無脫落病例。兩組產婦一般情況及最高感覺阻滯平面具有可比性(表1)。

表1 兩組產婦一般資料比較Tab 1 Comparison of the general characteristics between the two groups

鎮痛效果比較兩組產婦硬膜外鎮痛后VAS與鎮痛前相比,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間鎮痛后30 min至鎮痛后2 h的VAS比較,差異無統計學意義,鎮痛后2 h兩組間VAS差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組鎮痛起效時間快于對照組,且鎮痛維持時間明顯長于對照組(表2)。

產程及Apgar評分比較兩組產婦第一產程時間及Apgar評分比較,差異無統計學意義(表3)。

表2 兩組產婦不同時間VAS評分比較Tab 2 Comparison of VAS score at different time points between the two groups

vs.T0,(1)P<0.05;vs.group B,(2)P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.

表3 兩組產婦產程及新生兒Apgar評分比較Tab 3 Comparison of duration of labor and neonatal Apgar score between the two groups

血流動力學指標比較兩組組內鎮痛后30 min與鎮痛前的收縮壓和舒張壓比較,差異有統計學意義(P<0.05);兩組組間收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統計學意義(表4)。

新生兒臍動脈血氣分析比較兩組新生兒臍動脈血氣比較,差異無統計學意義(表5)。

分娩結局比較A組經陰道自然分娩57例(95%),中途轉剖宮產3例(5%,胎兒窘迫2例,產程延長1例);B組經陰道分娩55例(91.7%),中途轉剖宮產5例(8.3%,胎兒窘迫3例,產程延長2例),兩組分娩方式差異無統計學意義(χ2=0.143)。

不良反應比較A組中3例皮膚瘙癢,1例惡心嘔吐,5例尿潴留;B組中1例惡心嘔吐,2例尿潴留;兩組均無低血壓,亦無運動神經阻。雖然A組皮膚瘙癢和尿潴留發生率高于B組,但兩組比較差異無統計學意義。

表4 兩組產婦血流動力學比較Tab 4 Comparison of hemodynamics between the two groups

(1)vs.hemodynamics before analgesia,P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diatolic blood pressure;HR:Heart rate.

表5 兩組新生兒臍動脈血氣分析比較Tab 5 Comparison of umbilical arterial blood gas between the two neonatal groups

討 論

羥考酮可用于治療中重度急性疼痛,如癌性疼痛、神經性疼痛、慢性重度非癌性疼痛等,療效確切,臨床應用廣泛[9]。硬膜外鎮痛因效果好且不良反應少而被普遍應用于分娩鎮痛[10-12]。硬膜外分娩鎮痛通常使用低濃度局麻藥聯合芬太尼或舒芬太尼,鮮有單獨使用羅哌卡因。考慮到芬太尼對本研究的影響,所以對照組采用單純羅哌卡因行硬膜外分娩鎮痛。本研究中采用羥考酮復合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛,發現羥考酮能加快硬膜外鎮痛起效時間,顯著延長鎮痛時間,增強硬膜外分娩鎮痛效果,且不影響產程,不增加母嬰并發癥。

羥考酮主要通過同時激動μ和κ受體而發揮鎮痛作用[5],其有良好鎮痛效果,不良反應較嗎啡輕微,多為惡心嘔吐、瘙癢等。本研究中,羥考酮用于硬膜外分娩鎮痛時,兩組新生兒Apgar評分差異無統計學意義,羥考酮不會造成新生兒呼吸抑制等不良反應。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥,心臟毒性低于布比卡因[13],臨床上廣泛用于硬膜外麻醉和鎮痛。0.1%低濃度羅哌卡因硬膜外鎮痛對血液動力學影響較小,兩組無低血壓發生(低于90 mmHg或基礎血壓20%)。羅哌卡因硬膜外鎮痛可以減少阻滯交感神經的傳入,使產婦的疼痛減輕[14-16]。另一方面,良好的鎮痛鎮靜可以使盆底和陰道肌肉松弛,有利于胎頭下降,加快產程[17-18]。本研究中兩組第一產程時間差異無統計學意義,因此認為羥考酮不影響產婦第一產程。

本研究中,A組硬膜外鎮痛后4 h至宮口開全時產婦VAS評分均低于對照組,兩組比較差異有統計學意義,這一結果證明羥考酮能增強硬膜外鎮痛的效果。本研究中羥考酮硬膜外鎮痛4 h后產婦VAS為4～5分,此時產婦宮口一般為5 cm以上。產婦VAS評分普遍較高一方面可能與產婦主觀評價有關,另一方面說明產婦鎮痛不足。后續實驗中可以嘗試增加藥物濃度,以降低產婦分娩鎮痛后期的VAS評分,給予產婦更舒適的生產條件。

羥考酮復合羅哌卡因硬膜外鎮痛效果明顯優于單用羅哌卡因鎮痛,不僅加快羅哌卡因鎮痛起效時間并延長鎮痛作用時間,而且對產程、分娩結局及對新生兒Apgar評分均無影響。羥考酮不增加剖宮產率,對分娩結局無影響,不增加產婦惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等并發癥的發生率。本研究中新生兒Apgar評分和血氣分析說明羥考酮復合羅哌卡因用于分娩鎮痛對胎兒是安全的,因此羥考酮復合羅哌卡因硬膜外鎮痛是安全可行的。

綜上所述,羥考酮能加快硬膜外鎮痛起效時間,顯著延長鎮痛時間,增強硬膜外鎮痛效果,不影響產程,不增加母嬰并發癥,羥考酮復合羅哌卡因是一種安全可行的分娩鎮痛方式。