上海地區妊娠婦女孕早中期維生素D參考范圍的橫斷面調查

龔小會 周 進 劉 婧 唐 瑤 林 如 李笑天 彭 婷△

(1復旦大學附屬婦產科醫院產科,2檢驗科,3超聲科 上海 200011)

維生素D屬于脂溶性維生素,對維持人體正常生理功能非常重要。流行病學研究認為維生素D缺乏是全球性問題。分析妊娠婦女維生素D缺乏現狀發現,其在各國及各地區差異很大,Saraf等[1]報道各地25-羥基維生素D[25-hydroxyl vitamin D,25(OH)D]水平缺乏(<20 ng/mL)率為:美洲(64%)、歐洲(57%)、東地中海(46%)、東南亞(87%)和西太平洋(83%)。我國貴陽市妊娠中晚期婦女25(OH)D水平缺乏率為66.7%[2]。張悅等[3]報道南京地區妊娠中晚期組有76.14%的孕婦25(OH)D缺乏,陳方方等[4]報道上海地區妊娠早期和中期女性25(OH)D缺乏率是64.4%和59.7%。各地報道其與不良妊娠結局的關系也存在爭議,目前對于維生素D補充及最佳補充劑量也沒有定論。維生素D與陽光照射、肥胖、基礎疾病等均有關系,不同緯度、不同生活環境都可能影響維生素D的營養代謝狀態。目前評估維生素D營養狀態缺乏與不足指的是一般人群,并非特指懷孕人群。沿用非妊娠期女性維生素D缺乏的標準是造成研究結果差異顯著的原因之一。要確定妊娠期最佳血清濃度和指導補充劑量并確定與妊娠結局的關系,首先應確立以當地人口為基礎的適用參考范圍和標準濃度[5],因地制宜制定當地的參考范圍指導妊娠期維生素D的補充。

對妊娠期維生素D補充的指導孕早期就應該開始,但目前僅見上海地區孕中期維生素D參考值范圍的研究報道,未見上海地區孕早期維生素D參考值范圍的研究。維生素D在體內的主要存儲形式為25(OH)D,其在血液中的含量是1,25(OH)2D的1 000倍,并且它的半衰期為2～3周,而1,25(OH)D的半衰期只有4 h,所以臨床選擇25(OH)D作為分析物來判斷體內維生素D的含量[6-7]。

本文選取復旦大學附屬婦產科醫院分別在上海東北和西南部的楊浦及黃浦兩個院區2015年3月至2017年7月在28周之前的健康孕婦,對孕早期及孕中期血清25-(OH)D水平檢測結果進行分析,并按照非妊娠期女性國際標準分析上海地區正常人群與孕早期及中期妊娠人群的維生素D水平分布情況。以此探討建立上海地區孕早期和中期參考值范圍,為后續開展維生素D水平與妊娠結局關系的研究奠定基礎,并為補充維生素D指導方案提供依據。

資料和方法

研究對象本文采用回顧性橫斷面調查的方法。研究對象來自于2015年3月至2017年7月在復旦大學附屬婦產科醫院黃浦及楊浦兩個院區(分別在上海的西南和東北部)自愿建卡產檢的孕婦。這些孕婦來自上海市兩個院區周邊及鄰近區縣,包括外省市來滬居住人員。檢測孕期最小5周,最大28周,共有20 657人入組。其中孕早期5 599人,孕中期15 058人;黃浦和楊浦區孕檢人數分別為6 360人和14 297人。入組孕婦17～45歲,平均年齡(29.1±3.0)歲。

25(OH)D檢測均于來院初診產檢建卡時抽取化驗,尚未開始醫源性干預,同一對象僅取建卡時第一次檢測結果,孕期第二次檢測資料不納入研究。建卡時間為上午9點前空腹采血。研究還抽取了同期在我院體檢超聲確定未妊娠并因體檢上午空腹采血檢測了維生素D的女性共245人,作為非妊娠婦女與妊娠期婦女維生素D狀況進行對照。所有研究對象均簽署知情同意書。

檢測方法采集所有研究對象空腹靜脈全血約5 mL,2 040×g離心10 min,收集血清。25(OH)D采用化學發光法檢測,試劑盒購自美國雅培公司提供,嚴格按照儀器和試劑盒說明書進行操作。應用化學發光法檢測95%的參考范圍效率可靠[8]。儀器:雅培ARCHITECTi2000SR型全自動免疫分析儀。批內精密度及日間精密度<10%。檢測條件室溫25 ℃,相對濕度40%～50%。檢測理論值與實測值斜率b值為1±0.05,相關系數R2≥0.95。

分組檢測孕周:妊娠≤12周為早期妊娠,妊娠12～28周為中期妊娠。季節:春(3～5月)夏(6～8月)秋(9～11月)冬(12～2月)四季。年齡:分為<25歲、25～29歲和≥30歲3組。

維生素D營養狀態評價標準國內尚無評價妊娠期維生素D水平的統一標準,參考非妊娠期女性維生素D營養狀態診斷標準和2011年美國內分泌學會《維生素D缺乏治療和預防臨床指南》[9],分為4組描述25(OH)D營養狀況分布:血清25(OH)D濃度<12 ng/mL為嚴重缺乏,[12～20)ng/mL為缺乏,[20～30)ng/mL為不足,≥30 ng/mL為正常。

結 果

25(OH)D結果形態分布檢測對所有20 657例妊娠早、中期孕婦血清25(OH)D數據進行分析(圖1),通過單樣本K-S檢驗對數據進行正態性檢驗,數據基本呈正偏態分布(P<0.05)。

圖1 25-羥維生素D結果形態分布
Fig 1 The morphological distribution of 25(OH)D

妊娠早中期與正常對照組婦女血清25(OH)D水平及分布比較正常對照組與妊娠早中期孕婦平均年齡沒有顯著差異(30.0歲vs.31.7歲,P>0.05)。妊娠早、中期孕婦與正常對照組25(OH)D檢測值差異有統計學意義[(18.3±6.0)ng/mL或(19.3±7.0)ng/mLvs.(22.7±9.2)ng/mL,P<0.01]。正常對照組與孕早中期維生素D營養狀態分布也存在顯著差異(P<0.05)。正常非妊娠人群25(OH)D嚴重缺乏占4.9%,缺乏占33.1%,不足占46.5%,正常占15.5%;孕早中期25(OH)D嚴重缺乏和缺乏分別占14.1%和45.9%,不足占33.4%,正常的僅占6.6%。

妊娠早期及中期婦女血清25(OH)D水平及參考范圍妊娠早期組血清25(OH)D水平明顯低于妊娠中期組[(18.3±6.0)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL],差異有統計學意義(P<0.01)。25(OH)D醫學參考區間按 P2.5～P97.5計算,妊娠早期25(OH)D的95%CI為8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的95%CI為8.8～35.0 ng/mL(表1)。

表1 正常非妊娠人群及妊娠早、中期25(OH)D參考范圍Tab 1 Reference range of 25(OH)D for normal non-pregnant,early and middle pregnant women (ng/mL)

不同年齡妊娠婦女血清25(OH)D水平按年齡分層分析發現:不同年齡組間血清25(OH)D水平的差異有統計學意義(P<0.01)。分析年齡與25(OH)D水平的相關性,發現呈弱的正相關(r=0.077,P<0.01),且隨年齡增加25(OH)D水平逐漸升高,但25(OH)D的2.5th仍徘徊在8.7～9.0 ng/mL,97.5th在31.9～34.9 ng/mL。

不同地區妊娠婦女血清25(OH)D水平黃浦與楊浦分屬兩個院區,黃浦區在西南部,楊浦院區在東北。黃浦院區妊娠婦女25(OH)D水平均值低于楊浦院區,差異有統計學意義[(18.4±6.3)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL,P<0.05],25(OH)D的2.5th均為8.8 ng/mL,而97.5th分別為32.3和34.9 ng/mL。

不同體重妊娠婦女血清25(OH)D水平我們在檢測時獲得4 072人的體重數據,測量體重與檢測25(OH)D水平時間相差<1周,平均體重為56 kg。不同體重妊娠婦女的血清25(OH)D水平差異無統計學意義。

不同季節妊娠婦女血清25(OH)D水平25(OH)D的合成受季節日照影響,因此按檢測時間所處的季節進行分層分析,四季分布差異有統計學意義(P<0.05)。從25(OH)D檢測值看,春與冬和夏與秋之間的差異無統計學意義(P>0.05),而春冬和夏秋之間的差異有統計學意義(P<0.05)。春冬季25(OH)D的檢測值2.5th是8.3和8.2 ng/mL,97.5th為32.3和31.4 ng/mL;夏秋25(OH)D的檢測值2.5th是9.7和9.6 ng/mL,97.5th為35.8和36.4 ng/mL。

不同年齡、地區、體重及季節的妊娠早、中期婦女血清25(OH)D參考范圍詳見表2。

表2 年齡、地區、體重及季節對妊娠早中期婦女血清25(OH)D參考值范圍影響Tab 2 Effect of age,area,weight and season on the reference range of serum 25(OH)D in early and middle pregnancy women (ng/mL)

aWe collected 4 072 cases’s weight data.Non-Parametric Mann-Whitney test was used for comparision between two groups,and Kruskal-Wallis test for comparison between multiple groups.

討 論

維生素D具有廣泛的生物學效應,可以調節多種靶基因的表達。它影響鈣磷代謝途徑,還調節免疫及各種組織細胞生長分化、凋亡,是維持細胞生長代謝和人體健康不可或缺的物質。對于妊娠期維生素D狀態與圍產期結局的關系尚無一致的觀點,有認為其與妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產有關[10-12],也有報道維生素D并不增加母兒并發癥[5]。不良妊娠結局的關系存在爭議,部分原因與使用非妊娠期維生素D缺乏的標準有關。目前對于妊娠期維生素D補充及最佳補充劑量也沒有定論[13]。要確定妊娠期最佳血清濃度和指導補充,首先應確立以當地人口為基礎的適用參考范圍[5]。

妊娠期可能需要建立不同于非妊娠期的25(OH)D水平參考值范圍。本文發現,非妊娠人群維生素D檢測值從平均值到各百分位數據都與妊娠早中期存在顯著差異,正常對照組缺乏率僅38%,而妊娠早中期缺乏率高達60%,既往認為這種差異與妊娠期需求量增大引起缺乏加重有關。本文通過對20 657例妊娠早、中期婦女的血清25(OH)D水平進行檢測,發現妊娠早期25(OH)D的均值為(18.3±6.0)ng/mL,95%CI為8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的均值為(19.3±7.0)ng/mL,95% CI為8.8～35.0 ng/mL;李東平等[14]研究4 969例上海地區妊娠中期婦女血清25(OH)D的均值為14.7 ng/mL,95% CI為 6.36～28.12 ng/mL,也低于非妊娠人群,但未報道妊娠早期人群參考范圍。陳方方等[4]報道10 400例妊娠早期25(OH)D 水平(44.66±15.36)nmol/L [(17.86±6.25)ng/mL],3 040例妊娠中期25(OH)D水平(46.40±17.05)nmol/L [(18.56 ±6.82)ng/mL],與本文結果相似,但僅就營養狀況進行了分析,未提供參考范圍。因此本研究認為妊娠期與非妊娠期25(OH)D血清水平是兩個不同的時期。

維生素D水平受很多因素影響,包括生活方式、光照、測量維生素D濃度的方法、收入水平、維生素D的補充、個體的甲狀旁腺素水平,甚至25(OH)D受體的基因變異[15-16]等。支持妊娠期與非妊娠期維生素D水平不同的理論依據是妊娠期甲狀旁腺素的影響與非妊娠期不同[17],且文獻顯示25(OH)D濃度波動在10～150 nmol/L[18],個體差異極大。

不同國家、人種及經濟發展狀況不一的情況下維生素D水平差距極大。系統綜述[5]表明,白色人種較黑色人種血清25(OH)D的水平高,而靠近赤道也要較遠離赤道緯度維生素D水平高,夏季取樣較冬季取樣高。6項未區分種族的研究顯示孕早期美國總體血清25(OH)D的平均值為71.5 nmol/L(28.6 ng/mL),95%CI為23.0～53.0 nmol/L(9.2～21.2 ng/mL),英國總體血清25(OH)D的平均值37.5 nmol/L(15.0 ng/mL),95%CI為64.0～79.9 nmol/L(25.6～31.96 ng/mL)[5]。本研究選取了我院黃浦、楊浦兩個分院的研究結果,兩個地區的25(OH)D平均值存在顯著性差異,這種差異可能與兩地區婦女的經濟水平、保健意識差異有關。

影響維生素D的因素很多,本研究發現隨年齡增長妊娠婦女25(OH)D水平有逐漸升高的趨勢,這與其他研究結果相似[19];上海地區妊娠早中期婦女25(OH)D水平隨著四季的不同而發生變化,維生素D 2.5th最高是夏季的9.7 ng/mL,最低是冬季的8.2 ng/mL,而97.5th最高是秋季的36.4 ng/mL,最低是冬季的31.4 ng/mL。夏秋季明顯高于冬春季,這與夏秋季陽光相對充足,紫外線相對較強有關,與陳方方等[4]研究結論相同。不過本研究分析顯示體重對維生素D水平沒有影響。

維生素D水平的分布差異也很大,參照非妊娠期女性維生素D營養狀態評估國際標準[12～20)ng/mL為缺乏,發現上海地區妊娠早中期女性25(OH)D缺乏率為60%,低于北京的96.8%(125例)[20],低于貴陽市妊娠中晚期婦女的66.7%(306例),也低于南京地區妊娠中晚期婦女的76.14%(660例);與其他研究者[2-4]報道上海地區妊娠早期和中期女性在[12～20)ng/mL區間64.4%(6 887例)和59.7%(1 817例)類似,這說明這種分布的不同與地域差異及光照情況有關。分布差異如此大,沿用非妊娠期維生素D缺乏的標準會造成研究結果差異顯著。

制定適合上海地區的參考值范圍,才能進一步設計隨機對照研究分析不同人群補充維生素D對妊娠結局及圍產兒產生的影響;根據與妊娠結局的相關性確定上海地區最佳維生素D補充的血清濃度;也有助于制定優化孕婦維生素D狀況的策略。本研究為類似研究提供了基礎。