心房顫動患者腦微出血的分布和相關危險因素分析

王俊俊 劉小利 胡曉鋒

[摘要] 目的 了解心房顫動患者腦微出血（CMBs）的比例和分布，分析房顫腦微出血患者的相關危險因素。 方法 選取2015年1月～2017年6月在我院住院且行頭顱磁敏感加權成像檢查的132例房顫患者。對所有患者采集一般臨床資料，并對CMBs的數量和分布進行分析;采用Logistic回歸分析房顫患者的相關危險因素。 結果 本研究中38例房顫患者（28.9%）合并有CMBs，其中9例患者（23.7%）CMBs病灶數為1個，17例患者（44.7%）病灶數為2～4個，12例患者（31.6%）病灶數≥5個。房顫CMBs患者總病灶數為183個，其中102個病灶（55.7%）位于腦葉，57個病灶（31.2%）位于深部，24個病灶（13.1%）位于幕下。回歸分析提示年齡（OR=1.102，P=0.001，95%CI 1.044～1.163）和抗凝治療（OR=3.006，P=0.033，95%CI 1.091～8.281）是房顫患者CMBs的獨立危險因素。 結論 房顫患者腦微出血病灶主要位于腦葉，對于年齡大且需要抗凝的房顫患者，建議行頭顱磁敏感加權成像監測腦微出血。

[關鍵詞] 心房顫動;腦微出血;危險因素;抗凝治療

[中圖分類號] R541.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0084-04

[Abstract] Objective To understand the proportion and distribution of brain microbleeds（CMBs） in patients with atrial fibrillation， and to analyze the related risk factors of patients with atrial fibrillation. Methods A total of 132 patients with atrial fibrillation who were hospitalized in our hospital and underwent head-to-head magnetic sensitive weighted imaging examination from January 2015 to June 2017 were enrolled. General clinical data were collected from all patients， and the number and distribution of CMBs were analyzed. Logistic regression was used to analyze the risk factors associated with AF patients. Results In this study， 38 patients with atrial fibrillation（28.9%） had CMBs， 9 cases of whom（23.7%） had 1 CMBs， and 17 cases（44.7%） had 2-4 lesions， 12 patients（31.6%） had ≥5 lesions. The total number of lesions in patients with atrial fibrillation and CMBs was 183， of which 102 lesions（55.7%） were located in the brain lobe， 57 lesions（31.2%） were located deep， and 24 lesions（13.1%） were located under the curtain. Regression analysis suggested that age（OR=1.102， P=0.001， 95% CI 1.044-1.163）and anticoagulant therapy （OR=3.006， P=0.033， 95%CI 1.091-8.281） were independent risk factors for CMBs in patients with atrial fibrillation. Conclusion The brain microbleeds in patients with atrial fibrillation are mainly located in the cerebral lobe. For patients with atrial fibrillation who need anticoagulation， it is recommended to monitor brain mcrobleeds by magnetic sensitive imaging.

[Key words] Atrial fibrillation; Cerebral microbleeds; Risk factors; Anticoagulant therapy

心房顫動是我國中老年人群中一類常見的心律失常疾病[1]，房顫除了對心臟本身的結構和功能有影響之外，最大的危險性在于左心房血栓的形成和脫落導致腦栓塞的發生[2]。因此房顫是缺血性腦卒中的主要病因，國內外各類指南均將房顫患者抗凝預防腦卒中作為一級推薦[3，4]。但抗凝治療易增加顱內出血的風險，如何識別、篩選顱內出血風險高的房顫患者是抗凝治療的一個重點。隨著神經影像技術的不斷發展，研究發現腦微出血的數量及分布與顱內出血相關[5，6]。因此了解房顫患者腦微出血的情況對降低抗凝風險有重要作用。但目前國內對房顫患者腦微出血的相關研究很少，所以本研究主要對房顫患者的腦微出血數量、分布進行研究，同時對相關的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月在我院神經內科和心內科住院的132例房顫患者為研究對象，其中男59例（44.7%），平均年齡（77.6±10.0）歲。根據有無CMBs病灶分為CMBs房顫組和無CMBs房顫組。研究通過浙江醫院倫理委員會批準。

入選標準：根據心電圖或者Holter以P波消失，代之以小而不規則的振幅、形態均不一致的基線波動（f波），頻率350～600次/min，包括陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。本研究確診房顫需要具備以下條件之一：（1）入院后的心電圖或Holter記錄為房顫心律;（2）既往曾診斷為房顫，并有心電圖或Holter記錄保留，或已進行抗凝治療。

排除標準：（1）未行頭顱MRI檢查;（2）已行射頻消融術;（3）病例資料不完善。

1.2 方法

1.2.1 臨床基線資料搜集 ?對符合條件的房顫患者進行一般臨床資料及危險因素的搜集，包括年齡、性別、高血壓病、2型糖尿病、吸煙、腎功能不全等。高血壓病：根據世界衛生組織（WHO）確定的標準[7]，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）舒張壓≥90 mmHg或已服用降壓藥物者。糖尿病：根據世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準[8]，空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或任意時刻血糖≥11.1 mmol/L，或者已服用降糖藥物者。高脂血癥：根據2007年中國成人血脂異常防治指南的標準[9]：以總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.26 mmol/L為血脂異常（具有以上任何一項者），或已服用降脂藥物者。

吸煙：指到確診時為止患者一直吸煙（超過5年，10支/d以上）或已戒煙但未超過5年。

腎功能不全：指腎小球濾過率<60 mL/min×1.73 m2，或已行透析治療。

1.2.2 檢查標準 頭顱MRI檢查：采用飛利浦3.0T磁共振對患者進行T1、T2、FLAIR、DWI及磁敏感加權成像（SWI）檢查。

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）的定義[10]：磁敏感加權成像（SWI）上腦實質內（包括腦葉、腦深部及幕下）直徑<10 mm的圓形或類圓形、邊界清楚，周圍無水腫的低信號影，除外鈣化、鐵質沉積等低信號影及海綿狀血管瘤等血管影。由2位高年資神經影像學醫師共同分析，將CMBs的分布區域劃分為：腦葉（包括皮質及皮質下白質），深部（包括基底節、內囊、外囊及丘腦）和幕下（包括腦干和小腦），并對CMBs病灶進行計數。

腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）影像診斷標準：頭顱MR-T2WI及T2-FLAIR圖像顯示雙側腦室周圍和/或半卵圓中心區見斑點狀、斑片狀或彌漫性融合的高信號。LA分級標準采用半定量法，參考Fazekas等的方法[11]：腦室旁高信號評分：①0分：無病變;②1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變;③2分：病變呈光滑的暈圈;④3分：不規則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。深部白質高信號評分：①0分：無病變;②1分：點狀病變;③2分：病變開始融合;④3分：病變大面積融合。以腦室旁加深部的評分≥2分為中重度白質疏松。由2名高年資醫師采用雙盲法對LA進行分級。

1.3 觀察指標

CMBs房顫組與無CMB房顫組的比較，CMBs的數量與部位分布，房顫患者CMBs的危險因素分析。

1.4 統計學方法

采用 SPSS19.0統計軟件進行數據處理。正態分布變量采用t檢驗，非正態分布變量采用Mann-Whitney檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對危險因素首先予以單因素Logistic回歸，對P<0.05的變量采用多因素Logistic回歸檢驗相關的危險因素，并得出OR值和95%的置信區間，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基線資料的比較

研究中132例房顫患者中38例（28.9%）合并有CMBs。CMBs房顫組患者年齡（83.3±7.2）歲顯著高于無CMBs房顫組[（75.4±10.2）歲]（P<0.01）。CMBs房顫組患者高血壓比例（84.2%）、既往卒中/TIA比例（39.5%）和抗凝治療比例（34.2%）要顯著高于無CMBs房顫組（P<0.05）。見表1。

2.2 CMBs數量與部位分布

CMBs房顫患者共有183個腦微出血病灶，其中102個病灶（55.7%）位于腦葉（包括皮質及皮質下白質），57個病灶（31.2%）位于深部（包括基底節、內囊、外囊及丘腦），24個病灶（13.1%）位于幕下（包括腦干和小腦）。根據腦微出血病灶數量，9例（23.7%）腦微出血病灶數為1個，17例（44.7%）病灶數為2～4個，12例（31.6%）病灶數≥5個。見圖1。

2.3房顫患者CMBs的危險因素分析

對年齡、性別、高血壓病、糖尿病等危險因素的單因素回歸分析提示年齡、高血壓病、既往卒中/TIA及抗凝治療這些危險因素進行多因素回歸分析，其中年齡（OR=1.102，P=0.001，95%CI 1.044～1.163）和抗凝治療（OR=3.006，P=0.033，95%CI 1.091～8.281）與CMBs顯著相關，是房顫患者CMBs的獨立危險因素。見表2。

3 討論

本研究中房顫患者合并有CMBs的比例占28.9%，與Saito T等[12]的研究和Song TJ等[13]的研究基本一致，但要高于之前Chatzikonstantinou A等[14]研究得出的6.8%的比例，這可能與該研究使用1.5T的磁共振，并且以T2*加權梯度回波序列直接檢測CMBs有關。與普通人群5%的CMBs發生率相比[15]，房顫患者CMBs的比例明顯增高。這可能與CMBs的發病機制有關，目前有研究認為血管內皮細胞功能受損和血腦屏障破壞是CMBs發生的重要機制[16]，房顫患者易反復發生卒中，進而可能損傷血管內皮細胞和血腦屏障，最終導致CMBs的形成，但這只是一個假說，明確的機制需更深入的研究進一步證實。

本研究中CMBs位于腦葉的占55.7%，說明房顫患者微出血主要分布于腦葉。目前研究認為多發的腦葉微出血是腦淀粉樣變的一個影像表現[17]，而淀粉樣變是腦葉出血的主要原因[18]，因此對于腦葉有多發微出血病灶的房顫患者，抗凝時更需要注意顱內出血的風險。另外，本研究中有約1/3的房顫患者腦微出血病灶數≥5個，Haji S等[19]研究發現若腦微出血數量多于5個其顱內出血風險明顯升高。說明房顫患者中存在一部分易發生顱內出血的抗凝高風險患者，臨床上如果能將這部分患者通過SWI等影像技術進行篩查可能會降低抗凝的出血風險。當然這一結論還需要一些前瞻性的研究進一步明確。

本研究對房顫患者相關危險因素的分析提示年齡和抗凝治療是房顫腦微出血的獨立危險因素。一項普通人群的橫斷面研究發現，40～50歲的人群中CMBs發生率為6.5%，而80歲以上的CMBs發生率則上升到了35.7%[15]。年齡不僅是普通人群發生CMBs的危險因素，同時也是房顫患者發生CMBs的一個重要的危險因素。另外，本研究發現抗凝治療與房顫患者的CMBs顯著相關。一項Meta分析提示在使用華法令抗凝的患者中腦微出血的發生率要高于未抗凝的患者[20]。因此通過本研究認為對于年齡大同時需要抗凝的房顫患者，CMBs的監測可能是必要的。

本研究還是存在一定的局限性。首先，本研究的樣本量較小，對回歸分析的統計穩定性有一定影響。其次，本研究為單中心的臨床研究，且研究對象為住院患者，可能對結果有一定偏倚。因此今后需要擴大樣本量，更好的了解腦微出血在房顫患者中的分布及明確相關的危險因素。

綜上，心房顫動患者CMBs病灶主要位于腦葉，年齡和抗凝治療是房顫患者CMBs的獨立危險因素。對于年齡大且需要抗凝的房顫患者，建議行頭顱磁敏感加權成像監測CMBs。

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