經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術對瘢痕妊娠患者的療效觀察

趙嫦娥，周曉莉，陳瀅

(中國人民解放軍中部戰區總醫院，武漢 430000)

剖宮產術后瘢痕妊娠作為一種罕見異位妊娠，流行病學調查發現近幾年其發生率呈逐年增長趨勢，存在剖宮產史的孕婦其患病率達6.10%，占所有異位妊娠的1.05%[1]。目前臨床治療上以及時終止妊娠、減少大出血等嚴重并發癥發生率、最大限度保留孕婦生育功能為目的，包括介入治療、藥物治療、經腹手術治療、宮腔鏡手術、經陰道手術治療等[2]。有報道稱經陰道手術治療該病療效確切，對患者損傷小，在清除妊娠物的同時能有效切除舊瘢痕，修補子宮，減少瘢痕妊娠復發，利于患者再生育，但目前關于其聯合子宮壁修補術治療本病的研究報道較少[3]。基于此，本文主要深入探究經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療對瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平及并發癥的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年9月至2018年9月于我院收治的114例瘢痕妊娠患者為研究對象，本研究獲我院醫學倫理委員會批準。按照抽簽隨機方法，將患者分為兩組，各57例，其中對照組予以甲氨喋呤化療聯合清宮術治療，觀察組行經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療。

納入標準：符合“剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)”[4]中瘢痕妊娠診斷標準，子宮切口瘢痕部位肌壁菲薄，存在妊娠組織穿透子宮肌壁風險，能完整修補子宮創面；年齡≥20歲，患者存在1次及以上剖宮產史，剖宮產術式為子宮下段橫切口；對本研究知情且簽署同意書。

排除標準：宮頸妊娠、子宮肌瘤剝除術后子宮瘢痕妊娠、妊娠滋養細胞疾病、難免流產；伴嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病；存在惡性腫瘤及血液類疾病；伴手術禁忌癥；存在其他治療方式，如全子宮切除術、經陰道子宮瘢痕妊娠病損切除術、開腹子宮瘢痕妊娠切除術聯合子宮肌壁修補術、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術等。

二、治療方法

1.對照組：予以甲氨喋呤化療聯合清宮術治療。術前肌注甲氨喋呤注射液(廣東嶺南制藥)20 mg，1次/d，維持3 d。于給藥后第7天行清宮術，于手術室基礎麻醉下進行，基于腹部超聲引導下采用卵圓鉗鉗夾或行低壓負壓吸引，清除妊娠組織。

2.觀察組：行經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療。術前1～2 d，陰道擦洗，晚10點后禁食、水，予以血尿常規、凝血功能等術前檢查。選擇腰麻聯合硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，金屬導管排空膀胱。應用陰道拉鉤使陰道、宮頸充分暴露，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下拉，直至陰道前穹隆充分暴露，于宮頸膀胱間隙注射垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml)。分離膀胱，行宮頸陰道部前唇粘膜橫向切開，鈍性分離膀胱宮頸陰道間隙，達膀胱腹膜反折部位。待腹膜剪開后進入腹腔，一旦瘢痕切口位置偏低，可選擇不打開腹膜反折，行陰道拉鉤置入，使處于剖宮產瘢痕處的妊娠包塊充分暴露，可見子宮峽部局部隆起，子宮漿膜層(表面呈紫藍色)向外膨出。于子宮剖宮產瘢痕組織切開后見妊娠組織伴血塊突出，暴露絨毛組織。鉗夾切口邊緣，并使用卵圓鉗清除切口處妊娠組織，負壓吸刮宮腔，修剪切口周圍瘢痕組織，確保無明顯組織殘留。電刀將切緣修整為質地柔軟的肌層組織，使用可吸收線連續扣鎖縫合子宮切口及漿肌層。行病灶局部甲氨蝶呤50 mg單次注入。觀察創面出血狀況，若無異常則行陰道壁連續縫合。使用碘伏進行陰道消毒，留置尿管。術后予以抗生素治療，持續4～5 d，預防感染，尿管留置24 h。術畢1 d后，開始行血β-HCG水平監測，直至降至正常水平(β-HCG<100 U/L)。

3.觀察指標：(1)術中及術后基本指標：對比兩組手術時間、術中出血量、月經復潮時間、病灶縮小時間、子宮下段肌層厚度及住院時間；(2)血清β-HCG下降率：抽取空腹靜脈血6 ml，離心20 min后取血清，使用美國貝克曼庫爾特UniCel DxI 800型全自動化學發光免疫分析儀檢測患者治療后第1、4、7、14 d時血清β-HCG水平，計算血清β-HCG下降率。公式：β-HCG下降率=(β-HCG治療前水平-β-HCG治療后水平)/β-HCG治療前水平×100%；(3)并發癥：對比兩組并發癥發生情況，包括切口液化、陰道血腫、感染、周圍組織受損等。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料比較

兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

二、兩組術中及術后基本指標比較

觀察組術后月經復潮時間、術后病灶縮小時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，且手術時間、術后子宮下段肌層厚度顯著大于對照組(P<0.05)(表2)。

三、兩組治療后血清β-HCG下降率比較

觀察組治療后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均顯著高于同時段對照組(P<0.05)(表3)。

四、兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為10.52%，對照組為28.07%，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表2 兩組術中及術后基本指標比較[(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療后血清β-HCG下降率(%)比較(±s)

注：與對照組同時段比較，*P<0.05

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

剖宮產術后瘢痕妊娠發病于育齡期婦女，臨床治療方式選擇上多以保留子宮、維護生育功能為主，包括保守治療、手術治療。其中，保守治療適用于肝腎功能正常、生命體征平穩、孕周較小、陰道流血少、不伴腹痛及貧血，且超聲檢查示未見子宮破裂征象者，用藥方案可選聯合用藥、局部用藥、全身用藥，其中甲氨蝶吟應用廣泛，屬首選藥物；手術治療包括腹腔鏡下、宮腔鏡下、經陰道或經腹病灶清除術、全子宮切除手術、清宮術等[5-6]。有報道稱臨床治療方式的選擇與患者對子宮的完整性要求、生育要求、血清β-HCG水平、孕周、B超示孕囊直徑及其與子宮漿膜層距離等因素有關[7]。

本研究結果顯示，觀察組術后月經復潮時間、術后病灶縮小時間、住院時間、術中出血量、手術時間、術后子宮下段肌層厚度均優于對照組，證實經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療瘢痕妊娠微創優勢明顯。葉育芳等[8]認為相較于常規治療(清宮術、藥物治療等)來講，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產術后瘢痕妊娠具有明顯的微創優勢，術中出血量少、術后恢復迅速，住院時間短。莊粵冰[9]通過對32例行經陰道病灶切除術治療的子宮瘢痕妊娠孕婦進行研究，也發現經陰道子宮瘢痕妊娠切除術療效確切，具有簡單、微創、術后恢復快等優點。究其根源，陰式手術作為治療瘢痕妊娠的常用手術方式，具有微創優勢，自陰道進入宮腔內，能減少手術對機體的創傷，預防子宮下段與膀胱粘連；手術操作簡單，可直視切口瘢痕及妊娠組織，徹底清除病灶，切除子宮肌層內微小竇道，保留患者生育功能；術中及術后并發癥少，止血效果顯著，患者術后恢復快，住院時間短；同時，可利用女性生殖腔隙自然形態對瘢痕進行掩蓋，腹部瘢痕不明顯，患者接受度高[10]。

本研究結果顯示，觀察組治療后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均顯著高于對照組，證實經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平。胡喬飛等[11]報道剖宮產瘢痕妊娠患者具體手術方式的選擇應根據胎囊大小及其著床瘢痕部位程度、胎囊與子宮漿膜層最薄處肌層厚度、血β-HCG水平、局部血流、突向膀胱狀況、患者生育要求等因素來決定，通常情況下于術后3周左右患者血β-HCG水平可降至正常水平。丁文清等[12]通過對60例剖宮產術后瘢痕妊娠患者進行研究，發現經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療后第1、4、7、14 d血清β-HCG下降率顯著高于藥物聯合清宮治療組，證實經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，這與本文研究結論相似。經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術在切除局部病灶的同時能修補子宮壁，避免組織殘留，聯合術式失血少，顯效快，能修復子宮瘢痕缺損，有效改善局部血流，促使血清β-HCG水平下降至正常。

本研究結果發現，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，證實經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療瘢痕妊娠臨床安全性較高。有報道稱瘢痕妊娠患者直接行清宮術時可能無法達到其孕囊，再加上子宮峽部肌層較宮體薄弱，剖宮產切口瘢痕收縮力相對較差，直接行清宮術易引起大出血、膀胱損傷、子宮穿孔等風險；與甲氨喋呤化療聯合，雖可減少手術出血風險，但存在盆腔感染、切口液化、陰道血腫等并發癥[13]。經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術可避免開腹手術術后粘連、創面大等風險，并避免腹腔鏡手術穿刺套針并發癥，術中可完整切除妊娠組織，修補癜痕；另外，術中基于直視狀態下行病灶組織切除，無需開腹，能快速止血，對患者盆腔及腹腔損傷較小，且無明顯皮膚切口，術后無需追加甲氨喋呤，因此術后并發癥發生率較低[14-15]。但局部病灶清除術聯合子宮壁修補術術野較小，與輸尿管、膀胱、腸管等重要臟器緊鄰，會出現鄰近組織損傷風險，故操作者需熟悉盆底解剖結構，熟練掌握經陰道手術技能。本研究中，觀察組出現1例周圍組織受損與1例陰道血腫，多因經陰道局部病灶清除術手術可操作空間較小、視野局限，故術中易傷及膀胱與周圍組織。但本文選取樣本量偏小，觀察時間較短，未進行追蹤隨訪，長期療效尚需進一步研究證實，故今后仍需深入調查研究。

綜上所述，經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療瘢痕妊娠療效確切，臨床應引起足夠重視。