孕中期子宮動脈收縮期與舒張期流速比對重度子癇前期的預測及診斷價值

王凌燕，戚偉珍，胡飛君

(東陽市人民醫院產科，東陽 322100)

重度子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期特有疾病，在妊娠20周后發病，以高血壓和蛋白尿為主要特征。每年約有5萬孕婦死于該病[1]。至今仍無有效的方法預測重度子癇前期。過去50年的研究中，常規的產前診斷致力于鑒別高危因素的產婦，并且有效地改善了妊娠結局。嚴密監測高危母兒，可早期發現早期診斷治療，有效預防嚴重母兒并發癥的發生。早期預測重度子癇前期是研究重點。近年研究顯示，子宮動脈收縮期與舒張期流速比(systolic to diastolic velocity ratio，S/D)與孕期母體血清維生素D水平均是影響子癇發生的重要因素[2]。本研究將探討二者在孕中期的分布特征，探討子宮動脈S/D對重度子癇前期的診斷及預測價值。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2018年6月我院產科定期產檢并住院分娩的重度子癇前期(PE)患者75例為研究對象。按照1：1選取同期正常妊娠的孕婦75例為對照組。

病例組納入標準：①年齡20～40歲；②單胎妊娠；③依據謝幸等主編的《婦產科學》(第8版)[3]明確診斷為重度子癇前期；④患者知情同意，并簽署知情同意書；⑤孕周≤28周。排除標準：①合并糖尿病等妊娠期疾病；②合并精神疾患，認知障礙；③人工輔助技術孕產婦；④有生殖系統手術史。

對照組納入標準：①年齡20～40歲；②單胎妊娠；③知情同意，并簽署知情同意書；④經完整的臨床及實驗室檢測確定患者未合并重度子癇前期、妊娠期糖尿病等合并癥；⑤孕周≤28周。排除標準同病例組。

重度子癇前期指妊娠20周后出現收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg，尿蛋白>2.0 g/24 h或>(++)，血肌酐>106.0 μmol/L，血小板<100×109/L，微血管溶血(血乳酸脫氫酶升高)，肝酶(谷氨酸轉氨酶或丙氨酸轉氨酶)升高，頭痛、頭暈或有其他腦部或視覺障礙以及上腹不適等[3]。

二、研究方法

1.一般資料收集：記錄孕婦入院時年齡、血壓、分娩前體重指數(BMI)、新生兒出生孕周及體重。

2.孕20～28周子宮動脈超聲檢查：孕婦取仰臥位，取髂內動脈1 cm處測量。應用超聲儀器為VolusonTME10(GE，美國)，探頭頻率為3.5 MHz，測量孕婦雙側子宮動脈S/D值，計算雙側平均值。同時測量子宮動脈搏動指數(pulseindex，PI)。

3.孕24～28周血清維生素D水平監測：空腹狀態下采集靜脈血，采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA)(Quantikine?IVD?Colorimetric ELISA，R&D，美國)測定，所有操作均嚴格按照操作流程進行。

4.隨訪及觀察指標：觀測孕婦妊娠結局，包括分娩時孕周、胎兒分娩體重等；比較分析孕婦雙側子宮動脈S/D值、PI及血清維生素D水平。

三、統計學處理

結 果

一、兩組孕婦的一般臨床特征

兩組孕婦一般資料統計結果顯示，PE組孕婦入院時收縮壓、舒張壓顯著高于對照組，而分娩孕周、胎兒體重卻顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組孕婦一般資料比較(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

二、兩組孕婦的子宮動脈S/D值與母體血清25-羥維生素D值

統計結果顯示，與對照組比較，PE組子宮動脈平均S/D及PI均顯著上升(P<0.05)，而PE組母體血清25-羥維生素D水平顯著降低(P<0.05)(表2)。子宮動脈血流頻譜圖結果顯示，重度子癇前期孕20+3周右側子宮動脈血流PI值1.20，RI值0.64，S/D值2.78，可見舒張早期切跡(圖1)。

表2 子宮動脈平均S/D與血清25-羥維生素D水平(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

圖1 子宮動脈血流頻譜圖及測量值

三、子宮動脈S/D與25-羥維生素D水平的相關性分析

子宮動脈S/D與25-羥維生素D(VitD)水平的相關性分析結果顯示，雙側子宮動脈S/D值平均值與血清25羥維生素D水平呈負相關(r=-0.79，P<0.001)(圖2)。

四、子宮動脈S/D值對重度子癇前期的診斷預測價值

繪制子宮動脈S/D值預測子癇前期的ROC曲線，結果顯示診斷試驗曲線下面積(AUC)=0.831，最佳截斷值3.75(圖3)。以3.75作為診斷界值，統計結果顯示，診斷PE的靈敏度為81.33%，特異度為86.67%(表3)。

圖2 子宮動脈S/D與25-羥維生素D的相關性分析

圖3 子宮動脈S/D值預測重度子癇前期ROC曲線

表3 子宮動脈S/D比值最佳截斷值診斷重度子癇前期靈敏度與特異度

討 論

重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，分娩是治愈的唯一方法。4%～5%的孕婦可發展為重度子癇前期，是導致孕產婦及新生兒死亡的重要原因[4]。盡管可以通過生物化學檢測方法預測重度子癇前期，至今仍未精確地應用于臨床。與此同時，美國婦產科聯盟不推薦通過臨床病史來預測重度子癇前期[5]，簡單而又特異性高的聯合指標至今仍不明。因此，找出特異性的預測重度子癇前期的指標仍重而道遠。

超聲檢查子宮血流頻譜是一種有效的方法。子宮胎盤的血液供應由超聲測子宮動脈血流頻譜間接體現，子宮動脈血流阻力的敏感指標是子宮動脈收縮期與舒張期流速比(S/D)。國內學者林建華等[6]研究發現，隨著妊娠孕周增加，子宮動脈的S/D顯著降低；重度子癇前期孕婦子宮動脈S/D值較正常組升高，雙側子宮動脈S/D值具備預測PE發生的潛力。15周末開始至中期妊娠，子宮血管將發生一系列的應激變化。子宮血流量需要維持在低阻力，高排量狀態，以適應胎兒快速生長發育的需要[7]。隨著孕期的增加，胎兒發育減緩，胎兒需求量下降，子宮適應性增強，子宮動脈阻力會逐漸減少，晚期子宮動脈阻力趨于正常。重度子癇前期患者，滋養細胞浸潤不足，胎盤灌注不良，導致多種代謝改變，報告缺氧，免疫和氧化應激改變，子宮血管形成不良，導致子宮血管阻力較正常妊娠高，胎盤血供不足，胎盤循環障礙，持續血供不足，導致妊娠期高血壓疾病的發生[8]。研究認為，不良妊娠結局隨著子宮動脈血流阻力增加而增加，最早血管改變時間在16周妊娠。因此，16周為最早最佳測量時間，進而可早期發現、早期預防重度子癇前期的發生。受研究限制，本研究選擇孕中期20周后進行子宮動脈檢測，結果提示了具備較高的診斷預測價值，但有待更早期的預測研究。

研究顯示維生素D在妊娠期高血壓中起著重要作用，可作為預測重度子癇前期的指標[2]。Robinson等[9]的研究顯示，重度子癇前期低出生體重胎兒母血 25-羥維生素D[25-(OH)D]相比正常體重胎兒的母親要低，本研究也得出了相一致的結果，中孕期重度子癇前期的孕產婦外周血清25-(OH)D較低，進而通過胎盤機制影響胎兒[10]。維生素D在重度子癇前期發病機制中的作用與胎盤代謝、免疫調節、血管內皮系統、腎素-血管緊張系統以及甲狀旁腺激素有關[11-12]。此外，維生素D可通過增加細胞內游離鈣的濃度而減弱內皮依賴的主動脈收縮，減輕終末糖化產物對血管的損傷，進而減少血管內皮損傷；當維生素D發生缺乏，內皮的保護作用降低，血管順應性也隨之降低，僵硬度上升，血壓隨之增加[13-15]。本研究顯示，妊娠中期時雙側子宮動脈S/D值平均值與母體維生素D水平呈負相關(r=-0.79)，提示維生素D可能是影響子宮動脈功能的因素，機制可能與上述血管內皮損傷有關。另一方面，子宮動脈S/D值的高水平也提示母體維生素D水平可能偏低，臨床應增加該指標的監測，以提早干預。

本研究顯示，20～28周子宮動脈S/D值對重度子癇前期的預測可能具有較高的臨床價值。重度子癇前期患者在中期妊娠時子宮動脈S/D平均值明顯高于正常孕婦。本研究發現中期妊娠時子宮動脈S/D值升高是一個高危因素，S/D值高于3.75，發病風險高。平均子宮動脈S/D值作為預測PE敏感性、特異性均相對較高。而雙側子宮動脈的檢測并不具有太高的臨床難度，因為中孕期的超聲檢測本身是常規的產前檢測項目，具有較高的接受度，臨床醫師可根據實際情況觀測雙側子宮動脈情況，同時也可能作為維生素D水平監測依據之一，具備較高的輔助診斷價值。

綜上，子宮動脈S/D值對重度子癇前期具有較好的預測及診斷價值，可通過進一步研究探討其臨床應用價值。由于本研究樣本量較少，且尚未把檢測時間提前到20周前，未來有待通過進一步的多中心前瞻性研究提供更有說服力的研究證據。