兒童急性闌尾炎抗感染方案的研究進展*

洪 榮，葉建林

無錫市兒童醫院 藥劑科，無錫 214023

兒童急性闌尾炎是學齡兒童最常見的急腹癥之一，可發生于兒童任何年齡，隨著年齡增長而發病率逐漸增高。治療方法主要有手術治療和保守治療，腹腔鏡下闌尾切除術成為主要的手術方式。闌尾炎手術為Ⅱ類（清潔-污染）切口，應用抗抗菌藥物預防細菌感染成為常規治療手段。合理使用抗菌藥物越來越受到臨床各部門的重視，隨著臨床藥師參與到臨床用藥中，對兒童急性闌尾炎抗菌藥物的合理應用起到較大的推進作用，制定規范合理的抗感染方案仍需要多部門的合作及努力。

1 兒童急性闌尾炎的臨床表現

闌尾炎是兒童最為常見的急腹癥，主要病因為闌尾腔發生堵塞和繼發細菌感染[1，2]，手術及靜脈使用抗生素是主要治療方法[3，4]。兒童闌尾炎的臨床診斷其表現與成人有較大差異，一般很少出現成人轉移性右下腹痛等典型表現，多以發熱、嘔吐等為主要臨床表現，且小兒因哭鬧、主訴不清等難以及時得到明確診斷，構成了小兒闌尾炎在診斷治療方面的復雜性[5，6]，故詳細的病史詢問、耐心的體格檢查以及提高對兒童急性闌尾炎的認識對其診斷、治療尤為重要[7]。

2 兒童急性闌尾炎的影像學診斷

兒童年齡越小，臨床表現越不典型，往往單一的查體聯合生化檢驗很難滿足診斷要求，應用影像學輔助檢查則大大提高了診斷準確率[8]；但是首選CT還是超聲，目前還存在爭議，不同作者的研究結果和傾向性也不同[9，10]。現有研究提示，CT在急腹癥病因診斷中的準確率高達95%以上[11]，但是由于兒科患者年齡較小，X線電離輻射可能會提高患兒罹患惡性腫瘤的概率[12，13]。所以近年來許多學者建議減少CT在診斷小兒闌尾炎中的應用，提倡首先采用超聲檢查[14]，尤其是當超聲檢查為陽性時，應避免一部分急性非單純性闌尾炎患兒接觸電離輻射的風險；而對于可疑的超聲結果，醫生可以結合臨床查體及生化檢測結果綜合評估；仍高度懷疑闌尾炎或臨床體征進行性加重時再選擇CT[15]判別。

3 兒童急性闌尾炎的分型及病理特點

根據兒童急性闌尾炎的病理類型可分為：（1）單純性闌尾炎，主要發生于大齡兒童的早期；（2）化膿性闌尾炎，大多見于嬰幼兒；（3）壞疽性/伴穿孔闌尾炎，多見于學齡兒童[16]。兒童生理解剖結構與成人有很大差異，闌尾壁薄、尾系膜動脈細小，容易發生栓塞，早期可發生壞疽、穿孔，穿孔率較成人高，可導致腹膜炎、腸梗阻，甚至感染中毒性休克[17，18]，為了避免并發癥的發生及耐藥菌的出現，抗感染治療尤為重要。

4 兒童急性闌尾炎的病原菌與藥敏檢測

隨著對兒童急性闌尾炎抗感染治療的研究，國內外對兒童急性闌尾炎的主要致病菌及藥物敏感譜越來越深入，以達到從經驗治療向更加針對性科學治療轉變。舒發等研究[19]表明，兒童急性闌尾炎的腹腔感染的病原菌以革蘭陰性（G-）菌占絕對優勢，占88.34%，遠高于革蘭陽性（G+）菌的11.66%，其中G-菌以大腸埃希菌為主。大腸埃希菌是人體腸道中重要的正常細菌菌群，兒童發生急性闌尾炎主要原因是內源性感染[20]，且腸道內的大腸桿菌已發生細菌移位[21]。多數闌尾炎合并厭氧菌感染，據文獻報道[20]，需氧菌和厭氧菌兩者的合并感染的比率是77.5%。

有文獻報道[22，23]，急性闌尾炎最常見致病菌—大腸埃希菌藥敏結果發現，亞胺培南和美羅培南的敏感率達到100%，其次具有較高敏感性的是頭孢他啶、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均達80%以上。鑒于小兒不適宜使用氨基糖苷類抗菌藥物，因此三代頭孢及哌拉西林/他唑巴坦可作為小兒急性闌尾炎的一線用藥。大腸埃希菌耐藥原因主要是產生ESBLs，可水解青霉素類、頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素中的β-內酰胺環而使抗生素失活，它由質粒介導[24-26]，并在細菌之間傳播，是目前革蘭陰性桿菌耐藥的主要原因。但ESBLs通常不水解頭霉素類和碳青霉烯類抗生素，且其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑所抑制[27，28]，故上述抗菌藥物可治療產ESBLs致病菌。同時，在使用抗菌藥物時要針對需氧菌及厭氧菌[29]，同時兼顧抗生素對兒童的安全性[30]，碳青霉烯類抗生素不作為常規一線用藥使用。

5 兒童急性闌尾炎抗菌藥物的選用

目前，雖然針對急性闌尾炎的抗菌藥物合理使用方面的研究較多，但仍未形成相應的“指南”、共識，對抗菌藥物的選擇及抗感染治療時機、療程等問題，仍然無統一的意見[31，32]。在衛生部 《抗菌藥物臨床應用指導原則》[33]、《抗菌藥物臨床合理應用指南》[34]等法規中，載明有關腹腔感染的有關抗菌藥物的合理使用。根據其致病菌的特點及耐藥性，從用藥安全、有效、經濟等考慮，結合感染的嚴重程度，應首選不僅對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等G-菌有良好的抗菌活性，且對腸球菌等G+菌和部分厭氧菌也有良好的抗菌作用，如頭孢他啶或頭孢吡肟加甲硝唑、拉氧頭孢、哌拉西林他唑巴坦。雖然氨基糖苷類抗菌藥對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌均有較好的效果，但鑒于其不良反應如腎毒性、耳毒性，因此不主張應用于兒童。對于厭氧菌，目前臨床上最常用的藥物是甲硝唑和奧硝唑。如果臨床治療效果不佳，再根據病原學送檢情況及其藥敏檢測結果調整抗菌藥物，進行目標性治療。抗菌藥物使用原則見表1。

表1 急性闌尾炎抗菌藥物使用原則

美國外科感染學會（SIS）近期提出，根據感染獲得的地點對感染性質進行分級，有效識別出重癥腹腔感染患者，對于社區獲得性腹腔感染，應優先選擇窄譜抗菌藥物，但若存在產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌感染風險時，應對其實施藥物覆蓋，對于醫院獲得性腹腔感染的患者，則需要優先考慮更廣譜的抗菌藥物治療，對于醫院或社區獲得性腹腔感染，如有耐藥病原體感染風險或是危重患者，術中即應進行微生物培養[35]。如果初始選擇的抗菌藥物抗菌譜太窄，則允許擴大抗菌藥物治療方案,如果經驗性治療方案太廣，則允許實施降階梯治療。

危重癥腹腔感染患者應盡快使用抗菌藥物治療,有關抗菌藥物應用療程方面，世界急診外科協會在“WSES指南”推薦意見[36]中提出，臨床醫生應該始終考慮病理生理狀態以及所使用的抗菌藥物的藥代動力學性質。對于單純性腹腔感染的患者，如單純性闌尾炎和單純性膽囊炎，感染源在手術時已得到明確治療，因此術后抗菌藥物治療是不必要的。對于復雜性腹腔感染的患者，經過充分感染源控制的處理后，一般推薦短期抗菌藥物治療（3～5 d）。抗菌藥物治療超過5～7 d但仍有持續腹膜炎體征或全身感染性疾病 （持續感染），則必須進行診斷性評估，根據評估結果決定是否繼續使用抗菌藥物。

6 兒童急性闌尾炎的抗菌藥物應用現狀

據文獻報道[37-39]，臨床不合理應用抗菌藥物現象較多，不合理使用抗菌藥物的情況主要有抗菌藥物的起點高、用藥療程長、抗菌譜重疊、無指征頻繁換藥等。為此，醫療機構陸續開始采取各種行政和技術的干預措施和管理辦法，尤其是鄭州兒童醫院曹松山的相關研究[40，41]較為深入：有效地提高抗菌藥物合理使用率、急性闌尾炎圍手術期抗菌藥物品種選擇、聯合用藥和藥物更換的合理率，分別由干預前的67.42%、80.82%、80.21%上升至 94.23%、93.24、88.27%，差異均有統計學意義（P＜0.05%）。采取的綜合措施主要包括以下幾點：（1）定期舉辦抗菌藥物合理應用方面的專題培訓，使醫務人員進一步認識到抗菌藥物合理應用的重要性，為醫師制訂合理用藥方案奠定理論基礎。（2）臨床藥師進行技術指導與干預，主要的方式是參與查房、疑難病例會診和病例討論等。（3）藥學部協同醫院感染管理科、檢驗科等定期通報醫院常見病原菌耐藥情況，為醫師有針對性地應用敏感抗菌藥物提供保障，減緩細菌耐藥的產生，合理應用抗菌藥物。（4）醫院相關職能部門加強督查，把抗菌藥物合理應用納入績效考核中，定期利用業務查房對臨床抗菌藥物的應用情況進行監督檢查，對存在的問題進行分析，及時反饋給臨床科室及相關主治醫師，督促問題科室提出整改意見，對問題較嚴重的科室及醫師予以誡勉。