中低溫停循環取出經導管主動脈瓣植入術中脫落移位瓣膜的體外循環管理

彭勤寶，孟維朋，官 莉，劉亞湘，鄭少憶

經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）作為外科手術禁忌及高危患者的有效治療手段，其創傷小，恢復快，應用日益增多［1］。接受TAVI的患者多為高齡、體質較差或合并多種高危因素，加之操作手術難度高，各類高危并發癥偶有發生［2］，有文獻報道瓣膜移位的發生率為0.8%至 5.6%［3］，一旦發生需使用捉捕器重新釋放瓣膜或使用“瓣中瓣”技術處理［4］，應急預案的順利施行需整個團隊通力合作做保障［5］。本例患者術中發生瓣膜移位后使用上述方案后效果不佳，需行外科處理，其體外循環配合有特殊之處，現總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，69歲，55公斤，主因“發現主動脈瓣狹窄2月余”入院，超聲心動圖示“左房（LA）51 mm，左室（LV）44 mm，右房（RA）41 mm，右室（RV） 32 mm，主動脈（AO）27 mm，室間隔厚度（IVSd）12 mm，左室后壁舒張期厚度（VPWd） 7 mm，E／A 比值 37／29，左室射血分數（LVEF）60%，（FS）46%；主動脈瓣增厚、鈣化，右冠瓣與無冠瓣粘連，瓣葉開放明顯受限，瓣口最大開放面積0.95 cm2，關閉對合欠佳，可見0.5 mm未閉間隙”。其余檢查示血常規：白細胞 9.34×109／L，血紅蛋白 93 g／L，血小板計數 274×109／L；血生化：白蛋白 36.8 g／L，肌酐 62 μmol／L，C 反應蛋白 16.63 mg／L，降鈣素＜0.020 ng／ml；凝血功能：凝血酶原時間 10.9 s，部分凝血酶時間39.1 s；尿便常規、電解質、血脂、心梗指標、腦鈉肽、D-二聚體、術前四項大致正常。術前診斷為主動脈瓣增厚、鈣化并狹窄（重度）及關閉不全（輕度），貧血（輕度）。多學科會診中心外科醫師初測美國胸外科學會危險評分結果為3分，屬低危組，建議首選外科手術，但患者強烈要求TAVI為首選方案，擇日手術。

1.2 手術經過

1.2.1 TAVI手術經過 患者氣管插管靜吸復合全身麻醉，右頸內靜脈留置6 Fr鞘管供植入臨時起搏電極備用；……