經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)后二尖瓣反流改善的臨床研究

金 屏，王建浩，賴盛偉，劉 洋，徐臣年，李蘭蘭，金振曉，楊 劍

主動脈瓣狹窄是常見的心臟瓣膜病，多為老年退行性變［1］。體外循環(huán)下主動脈瓣膜置換術(shù)是此疾病的經(jīng)典治療方法［2-3］。而高齡、體質(zhì)差等患者難以耐受外科手術(shù)及體外循環(huán)。2002年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）開啟了微創(chuàng)治療主動脈瓣狹窄的時(shí)代，是一種安全有效的治療方法，指南推薦不適合傳統(tǒng)外科開胸置換主動脈瓣的患者可以選擇TAVI治療［4］。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者常合并有二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。而對于合并MR并行TAVI治療的患者，MR通常不予處理，TAVI術(shù)后對MR產(chǎn)生影響少有研究報(bào)道。本研究針對AS合并MR這一臨床常見疾病，探討TAVI手術(shù)對MR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例AS患者，其中男10例，女6例，年齡（66.5±11.3）歲，術(shù)前心功能均為Ⅲ級以上（NYHA分級），均伴有不同程度的繼發(fā)性MR，MR量（11.8±3.4）ml，患者詳細(xì)資料見表 1。 全組患者術(shù)前均進(jìn)行了經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食道超聲心動圖進(jìn)行明確診斷（圖1），CT血管成像（CT angiography，CTA）輔助術(shù)前評估及手術(shù)模擬（圖2）。

1.2 TAVI治療 全麻后，按體重 1 mg／kg靜脈注射肝素化，觀察活化凝血時(shí)間（activated cloting time，ACT）是否大于480 s以及是否有血凝塊等，給予患者保暖。在患者右側(cè)腹股溝處做2 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露右側(cè)股動脈，穿刺置入6 Fr股動脈鞘管；右側(cè)橈動脈穿刺置入5 Fr橈動脈鞘管，逆行5 Fr豬尾巴導(dǎo)管造影；右側(cè)頸靜脈置入6 Fr起搏器導(dǎo)管鞘管，調(diào)試起搏導(dǎo)管至右心室心尖處；泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管至主動脈根部，置換2.6 m直頭泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管成功通過主動脈瓣狹窄瓣口；置入20 Fr主動脈鞘管，將AL2導(dǎo)管交換以帶彎lunderquist導(dǎo)絲并留置于左心室內(nèi)，撤出AL2導(dǎo)管，送入Z-MEDⅡ主動脈擴(kuò)張球囊，在起搏心率120～180次／min條件下擴(kuò)張主動瓣；數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影顯示主動脈瓣，觀察瓣環(huán)是否擴(kuò)開，經(jīng)食道超聲監(jiān)測心功能以及瓣膜反流情況。根據(jù)術(shù)前CTA評估及球囊擴(kuò)張測定選擇相應(yīng)型號Venus-A支架瓣膜，退出球囊后瓣膜輸送系統(tǒng)沿著lunderquist導(dǎo)絲跨越主動脈瓣口至瓣環(huán)水平，根據(jù)造影確定位置，起搏心率120～180次／min，調(diào)整瓣膜位置準(zhǔn)確釋放，造影顯示瓣膜位置是否良好，觀察患者血壓，食道超聲監(jiān)測主動脈支架瓣膜位置、瓣葉開閉情況，確認(rèn)正常后，退出瓣膜輸送系統(tǒng)，觀察血流動力學(xué)情況。見圖3。患者送監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。16例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)情況見表2。

表1 AS患者資料表（n＝16）

圖1 術(shù)前超聲心動圖檢查結(jié)果

圖2 術(shù)前CTA影像評估

圖3 術(shù)中DSA顯示球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放過程

表2 患者TAVI術(shù)中部分參數(shù)（n＝16，±s）

表2 患者TAVI術(shù)中部分參數(shù)（n＝16，±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；*：全麻后（10.4±3.0）ml。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后（即刻）主動脈瓣瓣口面積（cm2） 0.8±0.2 ／流速（cm／s） 350±40.8 155±42.0跨瓣壓差（mm Hg） 59.1±2.2 5.3±0.9 LVEF（%） 35.7±8.0 52.3±9.2 MR 量（ml） 11.8±3.4* 3.0±1.2

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前與術(shù)后二尖瓣反流量比較應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

16例AS合并MR患者均進(jìn)行了TAVI手術(shù)，圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間為（131.5±26.8）min， DSA 照射時(shí)間為（21.0±8.0）min，2 例患者應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助。 患者住院時(shí)間（10.8±4.5）d，術(shù)后 1個月隨訪心臟縮小，LVEF 值（60.2±10.3）%，MR 量（3.0±1.2）ml。 見圖 4～5。 目前 16 位患者均在密切隨訪中。

圖4 術(shù)前、術(shù)后患者心功能與血流動力學(xué)變化

圖5 第12例患者術(shù)后經(jīng)食管超聲檢查結(jié)果

3 討 論

TAVI是主動脈瓣疾病介入微創(chuàng)治療的新方法。自2002年問世至今，已經(jīng)被指南推薦作為AS患者的治療方法。然而，臨床上有相當(dāng)比例的患者合并有小左心室、低LVEF值等進(jìn)行TAVI手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。歐洲心臟雜志的一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)LVEF低于30%時(shí)，接受手術(shù)患者的比例低至3%。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，保守治療的患者年病死率高達(dá)10%～20%，其10年并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也不容樂觀。如何為此類極高危患者尋找一種安全有效的治療方法始終是心血管領(lǐng)域的一個難題［5］。

嚴(yán)重AS患者常合并有MR。在行外科主動脈瓣置換術(shù)的同時(shí)置換二尖瓣會顯著增加死亡率，尤其對于老年患者（院內(nèi)死亡率為 5%～12.5%）。對于手術(shù)高危的老年人，目前指南推薦 TAVI治療［3，6］。而對于這些合并 MR的老年患者行 TAVI治療，MR通常不予處理。國外研究報(bào)道接受TAVI手術(shù)的中高危患者，那些術(shù)前存在MR的患者，術(shù)后反流程度明顯改善（變?yōu)檩p或中度，P＜0.001）。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣面積的改變與MR程度的改善有顯著的相關(guān)［7］。TAVI術(shù)后如果仍存在較嚴(yán)重的MR，則會影響遠(yuǎn)期預(yù)后。部分患者可以行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）的治療，而對于不適宜行MitraClip治療的患者，可行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)［8］。而對于TAVI手術(shù)是否會影響二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，有研究分析發(fā)現(xiàn)TAVI術(shù)后二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)基本沒受影響［9］。

本研究所納入的16例患者，均成功植入主動脈瓣膜，術(shù)后即刻經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄狀況緩解，二尖瓣反流均有不同程度的減少，結(jié)果表明TAVI對于AS合并MR的患者M(jìn)R的改善作用。患者術(shù)后1月超聲復(fù)查結(jié)果，瓣膜位置良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，EF值較術(shù)前明顯改善，肯定了TAVI手術(shù)短期治療效果。

綜上，TAVI手術(shù)的出現(xiàn)，對于高危主動脈瓣疾病患者，提供了一種安全、有效的治療選擇。對于術(shù)前合并有MR的主動脈瓣狹窄患者行TAVI，術(shù)后能夠一定程度改善MR情況。然而，TAVI技術(shù)在國內(nèi)的臨床應(yīng)用處于起步階段，TAVI針對中國老年高危主動脈瓣疾病治療的遠(yuǎn)期療效仍需要長期隨訪的多中心經(jīng)驗(yàn)以及前瞻性的臨床研究。