康斯特保護液與含血停搏液在David及全弓置換支架象鼻手術中心肌保護的臨床效果

仇冰梅，孫 磊，張 雷，張曉華，王常田，吳海衛，周志強，申 翼，李德閩

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種由于病理、解剖或血流動力學原因導致主動脈內膜中層破裂，主動脈血流通過內膜撕裂的破口進入主動脈壁，使內膜剝離形成真假兩腔，嚴重威脅生命的一種心血管疾病。AD常繼發于馬凡綜合征、高血壓疾病、主動脈瓣二葉畸形伴升主動脈瘤樣擴張等。AD發病急驟、病情危重復雜、進展迅速、極易出現心包填塞，早期每小時病死率高達1%～2%［1］。但由于該疾病保守治療死亡率高且預后不佳等特點，因此，外科手術為目前治療此類疾病較為有效的治療方式［2］。 深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA））下行David及全弓置換支架象鼻手術復雜、阻斷時間長、難度高、風險大，術中及圍術期尤其主動脈阻斷及停循環期間更應加強臟器功能的支持保護，因此采取更為理想的心肌保護方法最大限度的保護心肌、減輕心肌缺血再灌注損傷至關重要［3］。目前臨床上常用的心臟停搏液為4∶1含血停搏液，臨床效果也得到廣泛認可，但對于阻斷時間較長的復雜的心血管手術需要多次重復灌注，加重心肌水腫，含血停搏液中的白細胞能引起炎癥反應并促進心肌缺血再灌注損傷，在深低溫下冷血灌注時紅細胞功能喪失也會導致冠狀動脈毛細血管堵塞。因此HTK液及含血心臟停搏液兩類停搏液在這類心臟手術中心肌保護效果孰優孰劣仍然沒有定論，本文就DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術的心肌保護效果、預后及臨床轉歸作一回顧性總結，為臨床大血管手術心肌保護提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2016年1月至2018年11月中38例診斷為Stanford A型AD并在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術的患者，其中男性33例，女性5例，年齡28～65歲，所有患者術前檢查心肌酶學正常，無心肺肝腎等功能障礙，無凝血功能障礙，所有手術均由同一組手術醫生、體外循環醫師及麻醉醫師完成。按其心肌保護時采用不同的灌注液分為兩組：HTK液組（n＝19）和4∶1含血心臟停搏液組（n＝19）。兩組患者在性別、年齡、體重等方面無統計學差異，具有可比性，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較（n＝19）

1.2 體外循環及心肌保護方法 采用Medtronic affinity-541型膜式氧合器（美國），預充液成分為1 500 ml醋酸林格液，1 500 mg甲潑尼龍（預充1 000 mg，恢復循環500 mg），白蛋白40 g。手術全程使用Sorin Electa型血液回收機（意大利）裝置進行血液洗滌和回收，轉機中紅細胞比容（HCT）不低于 0.21，老年患者不低于0.24，采用Sorin BLS 805超濾器（意大利）進行常規超濾以及零平衡超濾。采用單泵雙管灌注，右腋動脈或無名動脈與8 mm人造血管吻合及上、下腔靜脈插管建立體外循環（避免腔房管HTK液全部吸回），右上肺靜脈插入左心引流管。ACT 480 s以上開始轉機，轉機即開始降溫，鼻咽溫32℃時減流量。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注HTK液或冷血停搏液保護心肌，HTK液組灌注4～8℃的HTK液，單次灌注劑量為2 000 ml，根據手術情況，如果阻斷時間超過150 min，復灌500 ml，為避免HTK液進入血液循環引起血液稀釋及低血鈉等電解質紊亂，在灌注過程中用吸引管從冠狀靜脈竇將HTK液吸走，開始灌注壓力維持稍高一些100 mm Hg左右，心臟停跳后灌注壓力可減至50 mm Hg左右，灌注總時間為6～8 min。含血停搏液組（晶體停搏液配方：生理鹽水 500 ml、5%NaHCO320 ml、25%MgSO42 ml、10%KCl 40 ml、普魯卡因 200 mg）灌注4～8℃的4∶1含血停搏液，首次灌注量為20 ml／kg，灌注壓力為 120～150 mm Hg，15～20 min 復灌一次，劑量為10 ml／kg，灌注壓力同前，開放升主動脈之前溫血灌注500 ml。心臟停跳后根部David手術的同時繼續降溫并在頭部放置冰帽。待鼻咽溫將至22℃，膀胱溫25℃時，分別阻斷弓部三大分支，停止下半身循環，通過無名動脈進行選擇性腦灌，流量 5～10 ml／（min·kg），灌注壓力左側橈動脈壓力＞15 mm Hg。待四分叉人造血管遠端與術中支架吻合完畢后，將另外一個動脈泵管連接四分叉人造血管的一支恢復下半身循環，待左頸總動脈吻合完畢且混合靜脈血氧飽和度達85%以上開始緩慢均勻復溫。弓部及根部處理完畢后待鼻咽溫32℃以上時開放升主動脈，調整血氣電解質，檢查無出血后停機，給予魚精蛋白，止血關胸，返回ICU進行監護。

1.3 數據收集 分別收集患者術前的一般資料，術中的體外循環時間和心肌停搏液灌注情況，以及術后呼吸機輔助時間、ICU時間和并發癥等；收集術前（T1）、開放升主動脈后 10 min（T2）、術后 24 h（T3）、術后 48 h（T4）心肌酶譜肌酸激酶（creatine kinase，CK）、血清肌鈣蛋白 I（troponin，cTnI）、心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）濃度等數據。

2 結 果

2.1 兩組患者術中一般情況比較 兩組患者阻斷后灌注停搏液心臟停跳良好，術中均無心電活動。兩組患者體外循環中一般情況比較見表2。

表2 兩組患者體外循環術中情況的比較（n＝19）

2.2 兩組患者心肌酶學指標比較 兩組患者血液心肌酶譜濃度在升主動脈開放后及術后24 h均顯著升高（P＜0.01），術后 48 h開始呈下降趨勢，CK濃度在T2、T4時間點HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.05），CKMB濃度在T3時間點HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.05），cTnI濃度在T3、T4時間點HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.01，P＜0.05），具體見表 3。

2.3 兩組患者臨床轉歸 兩組各1例出現多臟器功能衰竭死亡，含血停搏液組術后出現神經系統并發癥1例，經積極治療后患者仍未蘇醒，最后家屬放棄治療；HTK液組術后第2天1例患者繼發腹主動脈破裂出血死亡，不能脫離體外循環及嚴重低氧血癥行ECMO輔助各1例，分別于術后第3天及第5天順利脫離體外膜肺氧合，其他均順利出院。見表4。

3 討 論

AD的患者在主動脈瓣和瓣環大小正常時，一般近端做升主動脈置換保留主動脈瓣處理，常用手術方式有DavidⅠ型手術方法（再植入法）、Yacoub或者DavidⅡ型手術方法（主動脈竇重塑術）。近幾年對于這類主動脈瓣正常的患者本科常用的術式為DavidⅠ，此種保留主動脈瓣的術式患者術后生活質量大大提高，但David手術及其復雜精細，對術者有較高的要求，手術時間長，心肌缺血時間長，平均在150 min左右，因此良好的術中心肌保護至關重要。目前國內外在David及全弓置換加術中降主動脈支架植入手術中心肌保護研究較少，本文也希望通過此研究為臨床此類手術心肌保護提供一些新的證據。

表3 兩組CK、CKMB、cTnI的比較（n＝19，±s）

表3 兩組CK、CKMB、cTnI的比較（n＝19，±s）

注：T2、T3、T4 各指標與 T1相比顯著升高，P ＜0.01。

CK（U／L）CKMB（μg／L）cTnI（μg／L）時間HTK液組 含血停搏液組 P值HTK液組 含血停搏液組 P值HTK液組 含血停搏液組 P值T1 65.57±13.21 63.00±13.13 0.62 11.66±1.31 11.18±1.66 0.26 1.54±0.06 1.53 ±0.09 0.81 T2 1 115±149 1 225±173.2 0.02 48.28±7.79 47.34±8.48 0.76 79.99±7.54 84.88±6.10 0.08 T3 1 535±172.1 1 614±173 0.23 30.77±2.66 32.96±2.76 0.03 50.61±3.25 56.24±4.58 ＜0.01 T4 117.3±17.79 135.1±22.69 0.02 13.91±1.95 13.56 ±2.10 0.58 9.89±0.82 10.75±1.29 0.03

表4 兩組研究對象臨床轉歸情況的比較（n＝19）

汪源［4］等Meta分析顯示：HTK液單次灌注可以達到2～3 h的心肌保護這一特點對微創心血管手術及阻斷時間長的心臟手術助益很大。對這類手術保證持續的清晰術野尤其重要，因此在此類手術中HTK液彰顯出了突出的優勢，有效避免了血灌對術野清晰度的干擾，中間不需要打斷術者操作，微創手術術野暴露空間較小，插管多有不便，多次灌注無疑增加困難和風險，單次灌注可明顯減少特殊插管導致的并發癥［5-6］。對于阻斷時間較長的手術HTK液基本灌注一次就可以滿足需要。HTK液和含血停搏液各有特點，根據不同手術的特點選擇合適的心肌保護液對于手術的成功和患者的順利康復都有至關重要的作用。HTK液是1975年由德國Bretschneider教授及其同事發明，擁有強大的組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統、同時添加了α-酮戊二酸等改良而成，“平衡作用”是HTK液的顯著特點，它能使血管內腔隙及組織腔隙得到完全灌注，最終導致細胞內外溫度、離子、氧代謝的平衡，想達到比較好的灌注效果，必須保證足夠的灌注時間和灌注容量，心臟需要的灌注量為其重量的2～3倍，這也是與其他停搏液相比HTK液用量較大的原因，大約30 ml／kg。研究顯示：充分的細胞內外離子平衡需要3～5 min，細胞內外溫度平衡需要2～4 min，氧代謝平衡需要5～7 min。因此HTK液灌注時間應維持6～8 min，才能起到較好的心肌保護效果，HTK液相對較長的灌注時間和誘導時間這一特點不適用于阻斷時間較短的心臟手術，優點是只需要灌注一次，就可以達到2～3 h的心肌保護效果，方便，持久且不影響術者操作，但是費用也比較高。HTK液適合于阻斷時間2 h以上的手術，而含血停搏液因手術阻斷時間較長，需要多次打斷術者操作灌注心肌保護液，對術野也有一定的影響，且多次灌注極易出現高血鉀、心肌細胞水腫并且增加冠脈開口處的損傷風險［8］。優點是價格比較便宜。在保證心肌保護確切的前提下為患者節約費用也是體外循環醫生應該考慮的范疇，兩種停搏液各有特點，孰優孰劣，目前尚無定論。心肌損傷時，僅僅檢測到CK增高可能因它還存在于胃腸道和骨骼肌中而缺乏特異性。CKMB對心肌有更高的敏感性，它在心肌含量相對較高，約占心肌酶的20%，在心肌損傷后4～8 h內就會升高，2～3天恢復正常［9］。cTnI則更為敏感，特異性更強，當心肌細胞缺血損傷時迅速釋放入血，其濃度變化與心肌缺血的程度呈正相關，是目前為止特異性最強的心肌損傷標志物［9-11］。 因此，同時檢測 CK、CKMB和 cTnI可以更好的反映心肌損傷程度。筆者選擇CK、CKMB、cTnI濃度作為心肌損傷程度的觀察指標發現，兩組患者血液中CK、CKMB、cTnI濃度在開放升主動脈后10 min、24 h均明顯增高，術后48 h均呈現下降趨勢，與術前比較，兩組均具有統計學差異。CK濃度在開放升主動脈后10 min、術后24 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，CKMB濃度在術后48 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，cTnI濃度在術后24 h、48 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，說明HTK液在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術中心肌保護效果優于含血停搏液組。

兩組患者圍術期各2例出現死亡，HTK液組與含血停搏液組比較呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院期間并發癥等臨床轉歸方面并無顯著差異，但是HTK液組體外循環費用明顯高于含血停搏液組。

綜上所述，在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術中圍術期心肌酶學指標HTK液組優于含血停搏液組，說明HTK液心肌保護效果優于含血停搏液，但在臨床轉歸方面相似，沒有差異。本研究總例數不多，屬于小樣本回顧性研究，兩種心肌保護效果孰優孰劣還需大數據庫的進一步考證。