Pentacam眼前節(jié)分析儀評(píng)價(jià)閉角型青光眼激光治療前后眼前節(jié)參數(shù)變化研究

毛洪杰，車慧欣

1.錦州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院(錦州121000);2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科(錦州121000)

青光眼是世界第一位不可逆性致盲眼病,原發(fā)性閉角型青光眼(Primary angle-closure glaucoma,PACG)早期積極臨床防治予以激光治療對(duì)于預(yù)防該疾病的急性發(fā)作非常重要[1]。臨床上應(yīng)用較為廣泛的是激光虹膜周邊切除術(shù)(Laser peripheral iridotomy,LPI)和激光虹膜成形術(shù)(Laser peripheral iridoplasty,LPIP)。其中， LPI可以通過平衡前后房之間的壓力擴(kuò)大前房角以消除瞳孔阻滯成分,LPIP可以加寬房角,對(duì)于非瞳孔阻滯型貼附性房角關(guān)閉有較好的療效[2]。兩種激光均為原發(fā)性閉角型青光眼的早期治療提供了一些新的思路,之前臨床多采用房角鏡、超聲生物顯微鏡(Ultrasound biomicroscopy,UBM)作為激光治療是否有效的檢查手段，但是因其有創(chuàng),且需患者高度配合等局限性；故尋求有效的檢測(cè)手段替代尤為重要。本研究利用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)攝像，獲得眼前節(jié)多重圖像，產(chǎn)生眼前節(jié)三維立體圖，計(jì)算眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的各種測(cè)量值，來評(píng)價(jià)兩種激光治療可疑房角關(guān)閉的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年11月至2017年11月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼病中心診斷為PACG的患者34例64眼。年齡45～72歲，其中男14例25眼，女20例39眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲；無其他眼病史及眼科手術(shù)史；前房淺，房角窄；無周邊虹膜粘連；眼壓≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究通過錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受試者均簽署知情同意書。

2 研究設(shè)備 Pentacam: 德國(guó)OCULUS 公司生產(chǎn)，通過高速旋轉(zhuǎn)的Scheimpflug 對(duì)眼前節(jié)照相，掃描速度25 幀/s。激光設(shè)備: VISULAS YAG III激光機(jī)和Carl Zeiss Shanghai Co.，Ltd 激光機(jī) 。

3 研究方法

3.1 激光治療方法：①激光周邊虹膜成形術(shù)：縮瞳及表麻后將激光擊射在虹膜周邊，隨時(shí)調(diào)整，以出現(xiàn)虹膜的明顯收縮，無虹膜燒焦、無氣泡產(chǎn)生或爆破出現(xiàn)為適中。②激光虹膜周邊切除術(shù)：縮瞳及表麻后將瞄準(zhǔn)光對(duì)準(zhǔn)虹膜周邊隱窩處，YAG激光，擊穿虹膜。

3.2 Pentacam 檢查：患者將下頜置于下頜墊上,前額緊靠前額條帶，睜大雙眼，被檢眼注視閃爍的紅燈，檢查者使用操縱桿按屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對(duì)焦,系統(tǒng)在不到2 s內(nèi)完成360°掃描，拍攝25張圖像并自動(dòng)分析結(jié)果。只采集成像質(zhì)量(QS) 顯示為OK的檢測(cè)結(jié)果并記錄各參數(shù)的值,重復(fù)測(cè)量3 次,計(jì)算其平均值。分別對(duì)患者進(jìn)行中央前房深度(CACD)、周邊前房深度(PACD)、前房容積(ACV)、前房角(ACA)、眼內(nèi)壓(IOP)、最佳矯正視力(BCVA)進(jìn)行測(cè)量，檢查時(shí)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作,所有患者均在同一安靜暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。

結(jié) 果

LPI與LPIP術(shù)前術(shù)后眼前節(jié)相關(guān)參數(shù)變化 見表1。對(duì)接受LPIP和LPI的患者選取了CACD、PACD、ACV、ACA、IOP、BCVA加以測(cè)定和分析。PACS患者行LPIP術(shù)后，PACD、ACV、ACA、IOP較術(shù)前變大,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后CACD、BCVA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PACG患者行LPI后，CACD、PACD、ACV、IOP較術(shù)前變大，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ACA、BCVA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 PACS激光虹膜成形術(shù)和激光虹膜周邊切除術(shù)前、后前房形態(tài)參數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

討 論

眾所周知，青光眼是眼壓長(zhǎng)期增高而導(dǎo)致視功能不可逆性損害，視盤出現(xiàn)大而深的凹陷，視野可見典型青光眼性改變,早期干預(yù)治療對(duì)于青光眼患者保存良好的視功能尤為重要。原發(fā)性閉角型青光眼具有淺前房、窄房角的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),在疾病早期,房角關(guān)閉小于1/2范圍內(nèi),給予激光治療，防止進(jìn)一步發(fā)作，避免眼壓升高對(duì)視神經(jīng)進(jìn)一步損害。眼前節(jié)激光治療術(shù)后患者的房角開放程度以及前房深度的改變往往被作為激光治療有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)上正常眼壓值為11～21 mmHg[3]。根據(jù)最新國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn), 閉角型青光眼又根據(jù)前房角的關(guān)閉程度不同分為窄房角(PACS)、房角關(guān)閉(PAC)和閉角型青光眼(PACG)。有人指出PACS是原發(fā)性閉角型青光眼的前期病變[4]。Thomas 等[5-6]認(rèn)為PACS如果不治療有22%可發(fā)展成PAC，28.5%的PAC可發(fā)展成PACG。Ang等[7]的調(diào)查問卷顯示，84.9%的醫(yī)生對(duì)PACS 且無臨床癥狀的患者會(huì)常規(guī)進(jìn)行LPI以預(yù)防急性閉角青光眼的發(fā)作。Pandav等[8]認(rèn)為L(zhǎng)PI改變了房角關(guān)閉的自然進(jìn)程，這與Robin等[9]認(rèn)為L(zhǎng)PI已經(jīng)成為治療PACS 的標(biāo)準(zhǔn)治療模式得出的結(jié)果一致。而且也有研究表明LPI可以逆轉(zhuǎn)房角關(guān)閉，平衡前后房壓力而加深A(yù)CA，穩(wěn)定眼壓，預(yù)防PAC 發(fā)展為PACG[10]。

有研究表明瞳孔阻滯是造成PACS發(fā)展為PACG的主要機(jī)制。在我國(guó)，PACG中約92.9%存在瞳孔阻滯因素[11]，但同時(shí)也存在非瞳孔阻滯因素。而LPI術(shù)解決瞳孔阻滯因素，LPIP術(shù)解決非瞳孔阻滯因素。以往評(píng)價(jià)LPI和LPIP術(shù)治療PACS有效性的方法有UBM、房角鏡、前節(jié)OCT等，但它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。UBM檢查能直觀判斷前房及房角變化，但檢查較復(fù)雜且需與患者直接接觸,由于患者接受度不同,配合度高低不等,得出的結(jié)果存在差異性。房角鏡檢查可以直觀觀察患者房角的狹窄程度,但檢查同樣需要患者的配合及受檢查者主觀影響。前節(jié)OCT檢查非接觸性，操作方便，患者舒適，但其受屈光狀態(tài)的影響。而Pentacam眼前節(jié)分析儀操作簡(jiǎn)便、分析系統(tǒng)采用三維Scheimpflug照相機(jī)，可以觀察前房容積，其具有操作簡(jiǎn)便、非接觸，快速，無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，且所有結(jié)果通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量及生成,從而避免了檢查者的人為誤差，有高度可靠性[12]。

Pentacam采用三維Scheimpflug照相機(jī)，在不足2 s時(shí)間內(nèi)可測(cè)量和分析眼前節(jié)25000/138000個(gè)據(jù)點(diǎn)，同時(shí)會(huì)自動(dòng)跟蹤和校正眼球運(yùn)動(dòng)。其可用于角膜疾病及屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、人工晶體計(jì)算、ICL等的前房空間計(jì)算。曾經(jīng)有人證明Pentacam眼前節(jié)分析儀可以判斷晶狀體混濁程度,進(jìn)行白內(nèi)障分期和分類,了解白內(nèi)障進(jìn)展程度。Pentacam的三維重建系統(tǒng)可以精確計(jì)算角膜上所有位點(diǎn)的厚度。也有人用Pentacam測(cè)量角膜發(fā)現(xiàn),其能更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)角膜后表面以及角膜總的屈光力[13]。Pentacam地形圖可以很好的反應(yīng)后表面的高度,具有很好的敏感性。程蕾等[14]研究了Pentacam 作為光學(xué)測(cè)量在高度近視擬行ICL患者前房深度測(cè)量上具有很好的一致性。有學(xué)者用Pentacam眼前節(jié)分析儀作為主要測(cè)量工具來研究LASIK 術(shù)后的前房形態(tài)，從而分析LASIK 對(duì)近視眼前房形態(tài)的影響。

本研究我們應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析儀對(duì)LPI術(shù)前、術(shù)后眼前節(jié)各參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：LPI術(shù)后ACV、CACD、PACD、IOP較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ACA、BCVA較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與章玉群等[15]、梁勇等[16]得出結(jié)論一致。與杜馳等[17]得出ACA的度數(shù)在LPI術(shù)治療前后明顯變寬的結(jié)論相反。本研究還分析了LPIP術(shù)前、術(shù)后眼前節(jié)各參數(shù)的變化情況，發(fā)現(xiàn): LPIP后ACV、ACA、PACD、IOP較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CACD、BCVA與術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們又對(duì)兩種激光術(shù)后CACD、ACV、ACA進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，可能由于我國(guó)的原發(fā)性閉角型青光眼中，不僅存在瞳孔阻滯因素[12]，也存在非瞳孔阻滯因素。激光周邊虹膜成形術(shù)是用大光斑、低功率和長(zhǎng)時(shí)間的激光作用于虹膜周邊部，產(chǎn)生一個(gè)收縮性燒灼，使周邊虹膜伸展變平，開放房角，有效地改變了周邊虹膜形態(tài)并增加房角寬度，防止瞳孔散大所造成的周邊虹膜堆積[18]，可以解決非瞳孔阻滯因素。激光虹膜周邊切除術(shù)利用熱效應(yīng)及電離效應(yīng)進(jìn)行虹膜周邊切除術(shù)，以增寬房角降低眼壓，可以解決瞳孔阻滯因素。對(duì)于兩種激光術(shù)治療后的效果評(píng)價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)不管是LPIP還是LPI對(duì)PACS的患者淺前房、窄房角結(jié)構(gòu)均有改善，但由于兩者發(fā)病原理不同，故LPIP與LPI不可相互替代。

總之，應(yīng)用Pentacam眼前段分析系統(tǒng)對(duì)前房各參數(shù)變化進(jìn)行定量檢測(cè)，可以客觀評(píng)價(jià)兩種激光的治療效果。同時(shí)它的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量功能也避免了如UBM等檢測(cè)手段測(cè)量的人為弊端。而LPIP和LPI是否能阻止PACS發(fā)展為PACG，需長(zhǎng)期大樣本隨訪觀察。