選擇性頸神經根阻滯與臂叢神經阻滯在肩關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果的對比研究*

吳贊情，張阿曼，董補懷

1.西安市紅會醫(yī)院麻醉科(西安 710054);2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

隨著內鏡技術的快速發(fā)展，肩關節(jié)鏡已從診斷手段發(fā)展為治療手段，為更多患者帶來了便利，臨床應用也日趨廣泛。與傳統(tǒng)的手術相比，肩關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、術后感染率低等優(yōu)點[1-2]。但是在手術過程中，對關節(jié)腔的加壓沖洗會使關節(jié)腔壓力過大，導致患者關節(jié)疼痛、組織水腫，嚴重影響患者術后康復，給患者帶來極大痛苦，因此，減輕肩關節(jié)鏡手術疼痛成為重點[3-4]。目前，常采用臂叢神經阻滯、臂叢神經周圍置管、加大局麻藥用量等方法克服術后疼痛，但是，阻滯臂叢神經后將會阻滯前臂和非手術區(qū)域，使患者出現(xiàn)不適感，如手臂無力、手指發(fā)麻等不良反應[5-6]。近年來，選擇性頸神經根阻滯在肩關節(jié)鏡手術中的應用越來越多，有研究報道，相較于臂叢神經阻滯，選擇性頸神經根阻滯不僅神經阻滯率高，還能有效減少術后鎮(zhèn)痛藥的用量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等[7-8]。本研究旨在進一步明確選擇性神經根阻滯與臂叢神經阻滯在肩關節(jié)鏡術中及術后的鎮(zhèn)痛效果，前臂運動恢復時間及安全性方面的差異，現(xiàn)將結果報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2018年2月在本院擇期行肩關節(jié)鏡全面手術的患者84例為研究對象，隨機分為兩組：選擇性頸神經根阻滯組(A組)、溝臂叢阻滯組(B組)，每組各42例。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均同意并簽署知情同意書。排除標準：對本研究所使用的藥物過敏者，穿刺部位皮膚感染或破損者，凝血功能異常者，長期服用阿片類藥物者，外周神經炎癥損傷者，患肢感覺神經障礙者，運動功能障礙者。兩組患者在性別、年齡、體重、身體質量指數(BMI)等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，開放外周靜脈后給予咪達唑侖2 mg，面罩吸氧。由同一位醫(yī)師完成麻醉操作，另一位醫(yī)師完成評估和隨訪。所有患者均使用Series超聲診斷儀(索諾聲)。A組：患者取側臥位，充分暴露穿刺區(qū)，消毒，用超聲波探頭(北京中通恒創(chuàng)檢測技術有限公司)定位C5、C6神經,用Colour技術排除相應區(qū)域的動靜脈，超聲平面技術引導穿刺針(Stimuplex A，5 cm)進行穿刺，確認神經根位置，在兩根神經上方各注入局麻藥羅哌卡因(0.5%，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司)5 ml。B組：患者墊高患側上半身，面部朝向對側，暴露頸部，消毒，超聲波探頭垂直于肌間溝，局部浸潤麻醉，在超聲探頭外側進針，在臂叢神經干間以三點注射法注射0.5% 羅哌卡因10 ml。神經阻滯成功后，行常規(guī)麻醉誘導：注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼10～20 μg/kg，維庫溴銨 0.08～0.10 mg/kg，之后行氣管插管，維持PETCO2在35～40 mmHg，術中維持麻醉采用注射舒芬太尼0.35～1.4 μg/(kg·h)，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)。術中若患者心率明顯降低則使用阿托品,術后患者疼痛給予曲馬多止痛，日劑量不超過400 mg。

3 觀察指標 ①心率、平均動脈壓(MAP)：監(jiān)測手術前、手術開始5 min、手術結束、拔管后10 min 這4個時間節(jié)點患者的心率和MAP。②MBS評分：采用改良Bromage(MBS)[9]評價術后4、12、24 h患者前臂運動功能，包括屈肘、屈腕、屈指，評分指標如下：0分：前臂不能活動；1分：前臂能微動；2分：前臂能克服重力但不能克服阻力；3分：前臂力量衰減但能克服阻力；4分：前臂運動有力。③VAS評分：記錄術后4、12、24 h的VAS疼痛評分。④其他：記錄患者術后24 h曲馬多用量、滿意度及不良反應發(fā)生情況。

結 果

1 兩組患者手術中心率檢測結果比較 手術前兩組患者心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，手術開始5 min、手術結束、拔管后10 min，A組患者心率均顯著低于B組(P<0.05)。A組患者手術開始5 min、手術結束時心率顯著低于手術前(P<0.05)，拔管后10 min心率心率低于手術前，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者手術開始5 min、手術結束時心率顯著低于手術前(P<0.05),拔管后10 min心率顯著高于手術前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時心率比較(次/min)

注：與B組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05；與手術開始5 min比較，▲P<0.05；與手術結束比較，◆P<0.05

2 兩組患者手術中平均動脈壓檢測結果比較 手術前兩組患者平均動脈壓無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，手術開始5 min、手術結束、拔管后10 min，A組患者平均動脈壓均顯著低于B組(P<0.05)。A組患者手術開始5 min、手術結束、拔管后10 min時平均動脈壓均顯著低于手術前(P<0.05)，手術結束時平均動脈壓顯著低于手術開始5 min，拔管后10 min平均動脈壓顯著高于手術開始5 min、手術結束(P<0.05)。B組患者手術開始5 min、手術結束、拔管后10 min時平均動脈壓均顯著低于手術前(P<0.05)，拔管后10 min平均動脈壓顯著高于手術開始5 min、手術結束(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時的平均動脈壓比較(mmHg)

注：與B組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05；與手術開始5 min比較，▲P<0.05；與手術結束比較，◆P<0.05

3 兩組患者手術后不同時間點前臂MBS運動評分比較 手術4 h后，A組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分均較顯著高于B組(P<0.05)；手術12 h后，A組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分仍顯著高于B組(P<0.05)。術后12 h，A組患者屈肘MBS評分顯著高于術后4 h(P<0.05)，屈腕、屈指MBS運動評分與術后4 h差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分仍顯著高于術后4 h(P<0.05)，術后24 h，兩組患者屈肘、屈腕、屈指MBS運動評分均達到4分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術后不同時間點前臂MBS評分比較(分)

注：與B組比較，*P<0.05；與術后4 h比較，△P<0.05

4 兩組患者手術后不同時間點VAS評分比較 手術后4、12、24 h后，A組患者VAS評分均顯著低于B組(P<0.05)。A、B兩組患者手術后12、24h VAS評分均顯著高于手術后4 h(P<0.05)，術后24 h VAS評分均顯著高于手術后12 h(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者術后曲馬多用量、滿意度及不良反應發(fā)生情況比較 治療后，出現(xiàn)的不良反應包括患者呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合征，未出現(xiàn)其他嚴重不良反應。A組患者術后24 h曲馬多用量及術后不良反應發(fā)生率均顯著低于B組，患者滿意度顯著高于B組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(分)

注：與B組比較，*P<0.05；與術后4 h比較，△P<0.05；與術后12 h比較，▲P<0.05

表6 兩組患者術后曲馬多用量、滿意度及不良反應發(fā)生情況比較

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯不可避免會引起其他分支神經阻滯，如引起膈神經麻痹，增加患者的不適感；C5、C6神經是肩關節(jié)神經的主要來源，其選擇性高，神經阻滯作用明顯且副作用小。近年來，超聲技術被引入麻醉技術中，在超聲引導下，臂叢神經阻滯的成功率明顯提高，并發(fā)癥有效減少[10-13]。本研究是在超聲引導下，采用超聲Colour技術，成功排除神經周圍血管，有效避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。術中，為保證手術視野清晰，需行控制性降壓，本研究結果發(fā)現(xiàn)，A組血壓控制平穩(wěn)適宜，B組需加大全麻藥劑量，A組的外科滿意度明顯高于B組。A、B兩組平均動脈壓均顯著低于術前，但A組更低，傷口出血風險降低，但A組術中心率降低較B組更顯著，少數患者需使用阿托品恢復心率。

研究證實，肩關節(jié)鏡術后患者及早鍛煉對功能的恢復以及對降低炎癥發(fā)生風險、減少術后粘連等并發(fā)癥都至關重要[14-17]，本研究結果顯示，B組患者術后4 h MBS運動評分較低，患者屈肘、屈腕、屈指等明顯受限，12 h后功能逐漸恢復，提示傳統(tǒng)肌間臂叢神經阻滯恢復時間較長。而 A組患者術后4 h MBS評分即顯著高于B組(P<0.05)，患者屈肘、屈腕、屈指等功能受限程度較輕，術后12 h功能基本恢復完全，提示選擇性頸神經根阻滯在肩關節(jié)鏡術后患者前臂運動功能恢復方面優(yōu)于傳統(tǒng)肌間臂叢神經阻滯，能使患者及早進行功能鍛煉，患者接受度和滿意度均較高。

肩關節(jié)鏡術后的鎮(zhèn)痛效果是重要的考量[18-22]，本研究結果顯示，A組患者VAS評分明顯低于B組，且在12 h內患者痛覺較輕，即選擇性頸神經根阻滯的鎮(zhèn)痛作用可達12 h以上，也可明顯減少術后24 h曲馬多用量，而臂叢神經阻滯的在術后12 h內患者就有明顯痛感，術后24 h曲馬多用量較大，說明選擇性頸神經根阻滯有效性和安全性更高。但是，兩種方法均不能達到長效鎮(zhèn)痛的效果，術后24 h患者均出現(xiàn)明顯痛覺，因此為延長鎮(zhèn)痛時間，需合并應用其他鎮(zhèn)痛藥物。有相關報道顯示，合用小劑量地塞米松可延長臂叢神經阻滯時間，實現(xiàn)長達24 h的鎮(zhèn)痛[14-16]，因此，后期可考慮在神經阻滯中合用地塞米松，探討其鎮(zhèn)痛效果及時間。由于術中需大量沖洗液，可能會導致患者體溫降低，為了保證患者的安全及舒適度，本研究采用全身麻醉，可有效避免不良事件的發(fā)生。

有研究表明，10 ml 的0.5% 羅哌卡因即可達到臂叢神經阻滯效果，但是5 ml即可使45%的患者發(fā)生膈神經阻滯，10 ml即可使75% 的患者發(fā)生膈神經阻滯[23]，因此，出于安全性及有效性兩方面的考慮，本研究選用10 ml 0.5%羅哌卡因術中，仍有患者出現(xiàn)膈神經阻滯，如有少數患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、霍納綜合征等并發(fā)癥，但總體來說，實行選擇性頸神經根阻滯的患者出現(xiàn)上述不良反應的案例明顯低于臂叢神經阻滯患者，提示選擇性頸神經根阻滯可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

可見，選擇性頸神經根阻滯在肩關節(jié)鏡手術中及術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯，患者在短期內即可恢復屈肘、屈腕、屈指等運動，能使患者早日恢復鍛煉，患者滿意度高，不良反應少。但是，選擇性頸神經根阻滯和臂叢神經阻滯均不能實現(xiàn)長效鎮(zhèn)痛，后期需加用一定劑量的鎮(zhèn)痛藥。總之，擇性頸神經根阻滯在肩關節(jié)鏡術中及術后鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于臂叢神經阻滯，臨床應用價值高，值得進一步推廣。