息肉狀脈絡膜血管病變42例臨床特征研究

喬 瑛，陳 承，武炳慧，陸慧琴

西安市第一醫院眼科(西安 710002)

息肉狀脈絡膜血管病變(PCV)以前又稱多灶復發性漿液血清樣視網膜色素上皮脫離、后部葡萄膜出血綜合征。其特征性的臨床表現為視網膜下橘紅色結節樣病灶，異常分支狀的脈絡膜血管網及其末端的息肉狀改變[1]。息肉狀病灶可反復出血和滲出從而導致視網膜色素上皮脫離，引起不同程度的視力下降和視物變形。由于PCV的表現與濕性年齡相關性黃斑變性(AMD)很相似，臨床上很多醫生經常將這兩種病混淆。但PCV有其特征性的OCT表現和眼底造影特征，且其流行病學特點、自然病程、預后及治療均與濕性AMD有較大不同[2-3]。吲哚氰綠造影(ICGA)，因其可以檢出脈絡膜異常分枝血管網和其末端的息肉狀改變，故其目前是診斷PCV的金標準[4]，其特征為早期出現脈絡膜異常分枝血管網(BVN)的滋養動脈顯影，繼而分支狀脈絡膜血管網迅速充盈，BVN于造影后期消退或染色。息肉(Polyps)在早期表現為囊袋樣強熒光，后期呈“沖刷現象”，染色、滲漏或消退[5]。其中“沖刷現象”是診斷PCV的重要指標[6]。BVN在OCT中的表現為色素上皮(RPE)及RPE下的兩層強反射，即“雙層征”。雙層征的出現表明BVN滲漏，滲漏的液體蓄積在RPE與Bruch膜之間形成OCT典型的雙層征。Polyps在OCT中表現為色素上皮的指狀突起，其下有中等反射信號。本文選取了我院2015-2017年確診的42例(42只眼)PCV患者，并將這42例患者的眼底造影表現、OCT特征及玻璃體腔注射抗VEGF(雷珠單抗)藥物后的變化，報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2015-2017年收治的PCV患者42例(42只眼)做為研究對象，FFA、ICGA及OCT確診。42例患者中，男性26例，占61.9%；女性16例，占38.1%。所有患者均為單眼發病，年齡在54～84歲，平均年齡68歲。視力檢查：患眼視力0.1及以下者18例，0.12～0.15者14例，0.3及以上者10例。均不能矯正。均有不同程度的視力下降、視物變形及視物遮擋感。眼底檢查可見黃斑區有不同程度的水腫、出血及滲出。眼壓正常。

2 設 備 眼底造影機，Spec-KT-05788，德國海德堡；光相干斷層掃描儀，TR-KT-2152，德國海德堡。

3 試 劑 熒光素鈉注射液，廣州白云山；吲哚氰綠注射液，丹東醫創藥業。

4 治療方法 所有患者均接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物(雷珠單抗)。術前均行裂隙燈、血常規、心電圖、血壓及血糖檢查，排除手術禁忌證。術前1～3 d使用0.5%左氧氟沙星眼水滴術眼，4次/d，清除結膜囊細菌、增強結膜囊抗感染能力。術前奧布卡因點眼3次行表面麻醉，沖洗結膜囊后用5%聚維酮碘行結膜囊消毒1 min后用無菌鹽水沖洗。常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，囑患者朝注射部位對側方向注視，標尺標記注射點，有晶體眼據角膜緣3.5～4 mm，無晶體或IOL眼距角膜緣3.0～3.5 mm，注射部位一般選擇顳上或顳下象限。注射針先傾斜后垂直緩慢刺入鞏膜，刺入深度不少于6 mm，注入雷珠單抗0.5 mg，注射完畢后緩慢抽出注射針，使用無菌棉簽按壓注射部位，防止藥物反流。結膜囊內涂典必殊眼膏，無菌紗布遮蓋術眼。術后次日取下無菌紗布，并觀察前房炎癥反應及眼壓。術后3 d繼續抗生素眼水點眼,4次/d以預防感染。玻璃體腔注射治療1次/月，持續3次。

5 隨 訪 術后每月復查患者視力、眼壓、OCT，術后3個月復查眼底FFA及ICGA，觀察患者最佳矯正視力的變化，OCT測量CRT的變化,脂狀突起的消退情況以及雙層征的變化情況。

結 果

1 42例PCV患者的臨床特征 42例PCV患者中，其眼底表現中單純視網膜下出血的有8例，占研究總數的19%；后極部脂質沉著的有2例，占研究總數的4.8%；視網膜下出血合并脂質沉著的有18例，占研究總數的42.9%；視網膜下橘紅色病灶合并脂質沉著的有4例，占研究總數的9.5%；視網膜下出血合并視網膜下橘紅色病灶及脂質沉著的有10例，占研究總數的23.8%。

2 造影表現 FFA檢查顯示，42只眼均表現為早期出現數量不等、強度不均的高熒光斑點，造影中熒光滲漏，造影晚期可見密度不均的強熒光灶。造影中見漿液性PED 2只眼，出血性PED 12只眼，漿液性合并出血性PED 24只眼(圖1)。ICGA檢查顯示，42只眼在早中期均可見不等的強熒光點，晚期成片狀，其中仍可見數個息肉狀強熒光，與直接檢眼鏡下所見結節狀病灶及部位吻合(圖2)。

3 OCT表現 42只PCV眼中，合并眼底出血的共40只眼，占觀察總數的95.2%；合并脂狀突起的共16只眼，占觀察總數的38.1%；合并雙層征的共22只眼，占觀察總數的52.4%。

4 抗VEGF治療后視力變化情況 抗VEGF治療1個月，患者最佳矯正視力：10只眼保持不變或提高1行以下，12只眼提高1行，20只眼提高2行及以上；治療3個月，4只眼保持不變或提高1行以下，14只眼提高1行，24只眼提高2行及以上。

眼底照片可見黃斑下方視網膜可見數個橘紅色結節樣病灶(黑色箭頭處為1個)

圖1FFA檢查結果

右側ICGA示，黃斑下方可見多個點狀強熒光并伴有局限性的視網膜毛細血管擴張呈強熒光滲漏與圖1中橘紅色結節位置吻合；黃斑區ICGA顯示滋養動脈供應的多個分支狀脈絡膜血管網，上方視網膜下出血性遮蔽熒光

圖2ICGA檢查結果

5 抗VEGF治療后CRT變化 OCT測量CRT變化：4只眼在注射1個月后CRT厚度增加16、18、15、17 μm,余患者均減小，其中16只眼減小50 μm以內，22只眼減小大于50 μm，3個月后所有患者CRT均較治療前減小(圖3、4)。

黃斑視網膜神經上皮及色素上皮淺脫離，黃斑視網膜前膜，視網膜下滲出，黃斑鼻側可見一指狀突起(紅色箭頭)，其下中反射信號，黃斑視網膜前膜可見，CRT為452 μm

圖3OCT結果

指狀突起消退，CRT為374 μm,較治療前減小，滲出吸收，黃斑前膜未見明顯變化

圖4抗VEGF治療后OCT檢查結果

6 抗VEGF治療后息肉的消退情況 息肉在OCT中的表現為高而尖的像手指狀的突起(圖3紅色箭頭所示)，在我們觀察的42只眼中,有16只眼存在指狀突起，抗VEGF藥物治療后，10只眼指狀突起消退(圖5)。

7 雙層征消退情況 雙層征在OCT中的表現為內層扁平或波浪狀隆起的RPE構成的高反射帶，外層為薄而直的Bruch膜高反射帶，中間為均質性或異質性的中等或低反射的OCT影像。在我們觀察的42只眼中，有22只眼存在雙層征，治療后6只眼雙層征部分消退(圖6)。

黃斑區視網膜色素上皮下可見中高反射信號形成“雙層征”，神經上皮淺脫離，網膜層間滲出

圖5OCT檢查雙層征情況

黃斑區視網膜色素上皮下的中高反射信號明顯減少降低，視網膜層間滲出吸收，CRT降低

圖6OCT檢查雙層征消退情況

討 論

國內有學者在對63例PCV患者的研究中報道，其中男性患者44例44只眼，占69.8%，女性患者19例19只眼，占30.1%，年齡47～82(平均65.1)歲[7]。在我們研究的42例患者中，男性26例，占61.9%；女性16例，占38.1%。所有患者均為單眼發病，年齡在54～84歲，平均年齡68歲。這與國內學者的研究結果相似。PCV的主要特征是視網膜下橘紅色結節樣病灶。國內有學者在對PCV患者的回顧性研究中發現，在研究的206只眼中，眼底檢查中發現橘紅色結節樣病灶的有146只眼，占70.9%[8]。我們觀察的42例患者中，有14例患者可看到橘紅色結節樣隆起病灶，占33.3%。此數據低于國內學者的報道。考慮造成此差異的原因一個是樣本量大小的因素，還有一個重要的原因是視網膜下出血及滲出可能部分掩蓋了橘紅色結節樣隆起病灶的觀察。這提示我們臨床上一旦發現出血及橘紅色結節樣隆起病灶，應及時行OCT及ICGA檢查，以明確PCV的診斷。

漿液性或血性PED是PCV的另一特點。由于年齡、基因等因素的影響使脈絡膜血管壁發生異常，出現血管膨大、滲透性增加、血管壁硬化從而血管發生息肉狀、結節狀改變及異常血管網形成。這些變異血管的形成使血管的脆性增加，造成血管容易發生滲出及出血，這些出血和滲漏造成臨近的色素上皮隆起。在我們研究的42只眼中，通過FFA、ICGA及OCT檢查，漿液性PED 2只眼、出血性PED 12只眼、漿液性合并出血性PED 24只眼，占所研究患者的90.5%。提示患者如果出現復發性漿液性和(或)血性PED應警惕PCV的存在。

OCT做為無創性及可重復性強的檢查，對患者全身情況沒有特殊要求，可較好的顯示PCV的形態與層次。對應于眼底橘紅色結節樣隆起病灶及ICGA中息肉狀擴張灶，OCT則表現為脈絡膜內側的隆起，表面不規則，邊緣陡峭的指狀突起；脈絡膜的異常血管網在OCT中的表現為RPE及RPE下的兩層強反射，即“雙層征”。本病例中合并指狀突起的共16只眼，占觀察總數的38.1%；合并雙層征的共22只眼，占觀察總數的52.4%。

通過本組病例的研究，抗VEGF藥物治療PCV對漿液性及(或)血性的PED的吸收，息肉的消退及患者視力的提高均有一定的效果。國內有學者研究顯示[9]，給32例患者(32只眼)每月注射一次雷珠單抗，共3次，6個月后觀察平均視力較治療前提高logMAR(0.28±0.36)。有研究顯示[10]，玻璃體腔注射抗VEGF藥物能改善PCV患眼滲出情況。抗VEGF藥物治療PCV其治療的基礎在于：①PCV的病理生理學研究顯示，PCV患者的脈絡膜血管具有高通透性[11-12]；②脈絡膜血管高通透性會增加內層脈絡膜靜脈壓，從而增加滲出和出血等并發癥；③抗VEGF治療會穩定脈絡膜血管，同時有抗炎作用；④可減少視網膜下積液及減輕黃斑水腫；

總之，PCV有其特征性的眼底表現及ICGA和OCT特征，通過對這些特征的把握可以更好的對PCV做出診斷，從而制定出合理的治療方案。玻璃體腔注射抗VEGF藥物對PCV的治療有明確的效果，可做為治療PCV的方法之一，其遠期療效還需進一步的研究。