超聲造影與彩色多普勒超聲檢查診斷卵巢腫瘤對比研究*

史阿娉,史成興，楊志軍，關 卓，曹 馨，王文戈△

1.西電集團醫院超聲科(西安 710077);2.西電集團醫院婦產科(西安 710077)

卵巢位于盆腔深部，早期惡性病變臨床癥狀并不明顯，導致80%患者被發現時已惡化為晚期，預后差，病死率高[1]，FIGO Ⅰ～ⅡA惡性腫瘤患者5年生存率>80%，ⅡB～Ⅳ期則<40%[2-3]。因此，做好卵巢腫瘤早期鑒別診斷，對于改善患者預后、降低病死率至關重要。常規彩色多普勒超聲檢查可明確腫瘤位置、大小、形態、內部結構及與周圍組織相關性[4]，但在某些內部結構復雜腫塊的定性方面尚存在不足；同時其對于某些位置較深、血液流速緩慢、血液循環較少的腫瘤則無法檢測到內部血流信號，診斷者無法獲得腫瘤部位新生血管信息[5]。然而惡性腫瘤生長、侵襲、轉移主要依賴于新生血管[6]。超聲造影及相關技術可清晰顯示腫瘤內血流灌注水平，診斷者可依據腫瘤內血供特點對腫瘤進行定性診斷[7]。臨床鮮少有關于常規彩色多普勒超聲和超聲造影在卵巢腫瘤鑒別中的對比報道。鑒于此，筆者回顧性分析了2016年10月至2018年10月西電集團醫院接受的76例卵巢腫瘤患者彩色多普勒超聲檢查及超聲造影檢查資料，對比了兩者在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面的準確性及影像學特點。現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2018年10月西電集團醫院收治的經臨床病理學確診為卵巢腫瘤的患者76例作為研究對象。患者年齡35～64歲，平均(46.35±5.14)歲。納入標準：術前均接受常規彩色多普勒超聲及超聲造影檢查；影像學及術后病理學診斷資料完整；術前簽署了知情協議書。排除標準：入院前即存在化療和放療病史。病理檢查結果良性腫瘤41例、惡性腫瘤35例。良性腫瘤中包括：13例漿液性囊腺瘤、9例黏液性囊腺瘤、6例纖維瘤、4例巧克力囊腫、3例畸胎瘤、3例纖維上皮瘤、2例出血性黃體囊腫、1例硬化性間質瘤；惡性腫瘤包括：13例無轉移癌、11例黏液性囊腺癌、7例漿液性囊腺癌、2例未成熟畸胎瘤、1例透明細胞癌、1例惡化卵泡膜瘤。

2 檢查方法

2.1 常規彩色多普勒超聲檢查：使用GE公司的VolusonE8型實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，經腹超聲檢查探頭頻率設定為2.5～5.0 MHz，經陰道超聲檢查設定為5.0～7.5 MHz，機械指數為0.2，彩色增益為70%～80%。常規經腹檢查時探頭依次顯示子宮及雙側附件區域，記錄患者中瘤位置、大小、形態、邊界、內部回聲；經腹部聯合經陰道檢查記錄腫瘤與周圍組織的關系，經陰道彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察腫瘤表面、內部血管形態及血流分布特點，測量腫瘤內部和周邊血流阻力指數(RI)。血管分布：瘤體內、周邊均未見血流信號為Ⅰ型、瘤體周邊和(或)隔上現點狀、短線狀血流信號為Ⅱ型、瘤體內部和周邊實質區均可見點狀、短線狀、樹枝狀或條狀血流信號為Ⅲ型。

2.2 超聲造影檢查：選取超聲診斷中顯示的腫瘤實質區、厚壁囊腫壁、血管豐富等部位作為超聲造影觀察切面，將彩色多普勒超聲儀調整為對比脈沖序列成像模式做超聲造影檢查。造影劑選擇意大利Braceo公司生產的聲諾維造影劑，機械指數<0.16。取2.4 ml經生理鹽水溶解的造影劑經肘靜脈注射，隨后注入5.0 ml生理鹽水沖管，之后連續觀察5 min，觀察病灶內超聲增強情況，其特點為：增強不明顯；散在增強，病灶內出現點狀信號；部分增強，病灶內出現片狀或索狀信號；整體增強，病灶內出現大片信號。

3 圖像分析 ①常規彩色多普勒超聲檢查主要觀察瘤體形態、大小、邊界、內部回聲、瘤體內及周邊血管分布。常規彩色多普勒檢查良性：瘤體為囊性、囊壁整齊光滑且不厚，呈低回聲，邊界清晰，周邊未出現或出現少量點狀血流信號；惡性：瘤體為囊實性，囊壁不規則，存在菜花狀、乳頭狀突起且厚，囊體內不均或低回聲，且周邊血流豐富則初步診斷為惡性；超聲造影檢查良性：瘤體內無灌注，或僅出現從邊緣向瘤體中性灌注的均勻性增強，而瘤體周邊血管分布豐富，血管分支少、形態規則，血管間未發現分流；惡性，瘤體內現不均勻增強，內外均可見血管，且與良性組織相比，血管數目及分支顯著增多，分支粗大、走向不規則，血管間出現明顯分流，呈樹枝狀伸入瘤體內。采用Finkler Scoring System標準評估良惡性腫瘤超聲評分，測量瘤體內血流阻力指數(RI)值；②采用德國TomTec公司提供的SonoLiver超聲造影分析軟件記錄觀察腫瘤灌注全過程，并依據其繪制的時間-強度曲線(TIC)曲線對比良惡性腫瘤達峰強度(Imax)、達峰時間(TTP)、始增時間(RT)和平均渡越時間(mTT)。

4 統計學方法 用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。其中良性與惡性卵巢腫瘤間的計數資料對比行χ2、Fisher檢驗；而其計量資料對比則行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 常規彩色多普勒超聲與超聲造影對腫瘤鑒別結果比較 在76例卵巢腫瘤良惡性鑒別中，良性卵巢腫瘤經常規彩色多普勒超聲與術后組織病理學結果相符合者27例，5例被診斷為惡性，其余9例則不能確定其良惡性；惡性腫瘤中診斷結果與病理學相符合者17例，3例被初步診斷為良性腫瘤，其余15例則尚不能確定其良惡性。超聲造影圖像處理對良性腫瘤診斷結果與術后組織病理學診斷相符合者37例；對惡性卵巢腫瘤診斷結果與術后組織病理學檢查相符合者31例。常規超聲造影檢查對卵巢腫瘤良惡性的診斷符合率均顯著高于彩色多普勒檢查(P<0.05)。見表1。

表1 兩種診斷方式對良惡性卵巢腫瘤診斷符合率比較[例(%)]

2 常規彩色多普勒超聲檢查中良惡性腫瘤Finkler評分和RI值比較 常規彩色多普勒超聲檢查顯示，良性卵巢腫瘤病灶血流特點以Ⅰ型為主，惡性以Ⅲ型為主。以RI=0.40為界，惡性卵巢腫瘤者中RI<0.40者占比為76.47%(13/17)，良性中RI>0.40者占比為85.19%(23/27)。良性卵巢腫瘤Finkler評分顯著低于惡性腫瘤，RI值顯著高于惡性腫瘤(P<0.01)。見表2。

表2 常規彩色多普勒超聲診斷良惡性卵巢腫瘤Finkler評分和RI值比較

3 良惡性腫瘤超聲造影圖像及TIC曲線指標對比 超聲造影檢查結果顯示，良性卵巢腫瘤灌注水平以低增強為主，惡性腫瘤灌注水平以高增強為主，良性卵巢腫瘤灌注低增強例數顯著多于惡性腫瘤，高增強例數顯著少數惡性腫瘤，差異具有統計學意義(P<0.01)。惡性卵巢腫瘤造影劑的Imax顯著強于良性腫瘤，TTP、mTT顯著短于良性腫瘤(P<0.05)；而RT雖短于良性腫瘤，但兩者間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 良惡性腫瘤超聲造影圖像及TIC曲線指標對比

討 論

彩色多普勒超聲檢查是一項無輻射、無創傷、簡單快捷的影像學檢查手段，廣泛應用于腹部臟器病變診斷中。腫瘤的轉移、復發等特性與瘤體內血管分布息息相關，瘤體內血流動力學和血管解剖學特點也是鑒別瘤體良惡性的主要條件之一。常規彩色多普勒超聲檢查可觀測到瘤體內血管分布情況，同時可通過測定血管RI及分支流速，推測瘤體內血液供應情況；但其對瘤體內微小血管及低流速血流信號敏感性低。報道顯示，約1/4惡性腫瘤因瘤體體積過小或瘤體內血管直徑<0.1 mm，無法通過常規多普勒超聲檢查顯示其血供信息，致使其在惡性腫瘤診斷中應用受限[8]。超聲造影是超聲與造影結合的新技術，其以血管生成論作為鑒別腫瘤良惡性的病理基礎，可為臨床診斷提供更強的血流信號，便于診斷者依據病變組織部位血管走向、形態及造影劑灌注時間等信息判斷病變的良惡性[9]。本研究以術后組織病理學診斷結果為金標準，回顧性分析了常規彩色多普勒超聲檢查和超聲造影檢查在41例良性卵巢腫瘤和35例惡性卵巢腫瘤診斷中的價值。結果顯示，超聲造影檢查對良、惡性卵巢腫瘤的診斷符合率分別達90.24%和88.57%，顯著高于經常規彩色多普勒超聲檢查的65.85%和48.57%。表明，超聲造影在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面價值高于常規彩色多普勒超聲檢查，該結果與其在盆腔結核診斷中效果相一致[10]。常規彩色多普勒超聲檢查發現，良性卵巢腫瘤血流特點以Ⅰ型為主，惡性以Ⅲ型為主，表明惡性腫瘤瘤體內血管分布豐富，其觀察結果與萬小平報道相一致[11]。且良性腫瘤Finkler評分顯著低于惡性腫瘤，RI值顯著高于惡性腫瘤。分析原因：惡性腫瘤內出現大量新生血管，血管走向不規則，管壁缺乏平滑肌導致收縮和舒張功能減弱，RI下降；同時，隨著惡性腫瘤細胞增殖，腫瘤組織內需要更多血液供應，則新生血管量進一步增加，動靜脈瘺增多，使得動靜脈間形成細小蔓狀交錯，RI進一步下降；此外，惡性腫瘤內代謝旺盛，酸性代謝產物的積累會引起血管擴張，增加血管橫截面積，同樣會導致RI下降。此外，本研究中6例惡性腫瘤在常規彩色多普勒超聲檢查中未檢測到血流信號，分析原因：可能是瘤體尚小，其內血流信號相對較弱而不易被捕捉到；而在超聲造影檢查中，與良性組織相比，該6例腫瘤組織中血管數目及分支顯著增多，分支粗大、走向不規則，血管間出現明顯分流，且呈樹枝狀伸入瘤體內，比確診為惡性。超聲造影檢查顯示：良性卵巢腫瘤灌注水平以低增強為主，惡性則以高增強為主，該觀察結果可更好的顯示良惡性腫瘤造影圖像中存在的差異，為其鑒別提供一定參考；惡性卵巢腫瘤造影劑的Imax顯著強于良性腫瘤，TTP、mTT顯著短于良性腫瘤，進一步表明，惡性腫瘤內血管分布豐富，且存在大量動靜脈瘺，血管間出現分流。分析原因：惡性卵巢腫瘤瘤體新生血管豐富，血供充足，而其血管壁缺乏平滑肌組織，使得血管易發生血管竇，從而使得造影劑量在單位時間大量進行瘤體組織中[12]，因此超聲造影可觀察到瘤實質迅速增強，瘤實質以高增強為主，并由內部向瘤體周邊強化，瘤體內及周邊血管粗大，分支多，走向不規則[13]；而良性瘤體內血管較少，造影劑流入量減少，腫瘤實質以低增強為主[14]。

綜上所述，與常規彩色多普勒超聲檢查相比，超聲造影可更好的顯示良惡性卵巢腫瘤組織及血管分布、灌注特點，且后續圖像處理結果可進一步提高其良惡性鑒別診斷確診性。