CT能譜成像在甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的應用價值

趙立群，張祥林

錦州醫科大學附屬第一醫院影像科(錦州121000)

甲狀腺屬于人體重要組織之一，位于喉和氣管的前外側，包括左右兩葉，中間由峽部相連。其中甲狀腺結節主要是指甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊，主要是由甲狀腺局部組織結構異常導致，于未明確病理性質前統稱為甲狀腺結節[1]。作為臨床上最為常見的頸部腫塊性疾病之一，多見結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌以及甲狀腺瘤[2]。早期檢出病灶并對其良惡性予以鑒別，對臨床治療以及手術方案的選擇具有極其重要的意義。隨著影像學技術的不斷發展，影像學檢查于甲狀腺結節的發現、定量、定性以及隨訪中發揮著至關重要的價值，其中又以超聲、CT等應用最為廣泛[3]。然而，因甲狀腺結節患者臨床表現均不典型，影像學方面普遍存在“同病異影，異病同影”的現象，因此診斷準確率并不十分理想。其中CT檢查具有較高的分辨率，且甲狀腺可特異性攝取碘，從而使得造影劑注射后可獲得更加良好的對比度，可較為清晰地顯示甲狀腺的解剖形態，尤其是其與周圍組織的解剖關系[4]。然而，CT檢查存在輻射損傷以及對單發結節鑒別診斷難度較大的缺陷，從而限制了其在臨床中的應用。另有研究報道顯示[5]，雙能CT可通過兩種不同能力的X射線對物體予以CT掃描，并采用雙能重建算法，有利于準確獲取被掃描物體的等效原子序數以及電子密度的分布，繼而可能將能譜的信息導入CT成像中。然而，由于該檢查方式對軟硬件的要求較高，難以推廣普及。而CT能譜成像是近年來所開展的一種新型影像學技術，其不僅突破了既往CT僅能作單一密度測定依靠CT值的成像模式，同時將CT成像推向了前所未有的5維空間。鑒于此，本文通過研究CT能譜成像應用于甲狀腺結節檢出及良惡性鑒別診斷中的價值，旨在為臨床甲狀腺結節的鑒別診斷提供一種有效的影像學手段。

資料和方法

1 一般資料 將2018年1月至2018年9月擬行手術治療的甲狀腺結節患者40例為觀察對象。納入標準[6]：所有觀察對象均擬行甲狀腺結節手術治療;年齡低于70歲;臨床病歷資料無缺失。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能存在明顯病變者;合并嚴重感染性疾病，傳染性疾病，自身免疫性疾病以及惡性腫瘤疾病者;入院前已接受過放化療或非根治性手術治療者;已發生遠處器官轉移或(和)伴有其他器官原發性惡性腫瘤者;無法正常交流溝通或存在精神疾病者;正參與其他研究者。所有患者已知情同意，且醫院倫理委員會予以批準。

2 研究方法 ①分組方式：將所有患者按照手術病理診斷結果的不同分為良性組24例與惡性組16例。②CT能譜成像檢查：患者均取仰臥位，并保證頸部過伸，使用儀器為美國GE寶石能譜CT，相關檢查均與能譜CT機上通過GSI頸部掃描方案，其中掃描參數設置如下：電壓為高低能力瞬時切換，自動調節管電流，層厚與層間距均取0.625 mm，螺距為0.984:1，FOV為10 cm×10 cm，機架轉速為0.6 s/周。掃描范圍從舌骨上緣開始直至鎖骨平面，胸骨后甲狀腺時掃描范圍擴大至胸廓入口或主動脈弓水平。掃描前告知患者盡量下垂雙肩，防止鎖骨線束硬化偽影，屏氣、防止吞咽，避免運動偽影的產生。

3 圖像處理與分析 由我院同一名經驗豐富的放射科醫師于GE AW4.4工作站獨立完成。選擇攝典能力以及碘基圖中腫瘤最大層面，避開壞死、鈣化、鎖骨以及血管所造成的偽影，通過感興趣區域技術分別獲取平掃期、動脈期、靜脈期2/3的病灶面積為感興趣區域。重復測量3次組織內碘濃度后取平均值，其中曲線衰減斜率=(HU60keV-HU120keV)/60，曲線衰減斜率絕對值越大，說明衰減曲線下降幅度越大。

4 觀察指標 對比兩組不同時期碘濃度情況，不同時期能譜衰減曲線斜率情況，結節CT特征情況。同時，比較CT能譜成像診斷甲狀腺結節的結果與病理診斷結果。其中結節CT特征主要包括包膜、鈣化、邊界規則等。

結 果

1 兩組不同時期碘濃度情況對比 良性組與惡性組患者在平掃期、動脈期、靜脈期碘濃度方面對比，前者更高(均P<0.05),見表1。

表1 兩組不同時期碘濃度情況對比(mg/ml)

2 兩組不同時期能譜衰減曲線斜率情況對比 良性組與惡性組患者在平掃期、動脈期、靜脈期能譜衰減曲線斜率方面對比，前者更低(均P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時期能譜衰減曲線斜率情況對比

3 兩組結節CT特征情況對比 良性組與惡性組患者在包膜、鈣化、邊界規則等方面對比，均不明顯(均P>0.05),見表3。

表3 兩組結節CT特征情況對比 [例(%)]

4 CT能譜成像診斷甲狀腺結節結果與病理診斷結果對比 CT能譜成像診斷甲狀腺結節的敏感度、特異度以及準確度與病理診斷對比差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 CT能譜成像診斷甲狀腺結節結果與病理診斷結果對比[例(%)]

討 論

甲狀腺結節主要是指多種甲狀腺疾病的臨床表現，其發病率可高達50%，尤其多見于女性人群[7-8]。既往，臨床上孩子要是通過觸診以及超聲檢查發現，然而由于良惡性結節在超聲表現中存在一定的重疊，從而在一定程度上影響了對其良惡性的判斷。相關研究數據表明，惡性甲狀腺結節術前誤診率最高可達70%，而對于甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷對手術方式的選擇以及預后評估具有極其重要的意義[9-10]。因此，尋找一種更加有效的診斷方式顯得尤為重要，亦是目前臨床重點關注的問題。其中CT能譜成像改變了CT的傳統診斷模式，可在獲取混合能量圖像的同時獲取一系列的特定能量水平的單能量圖像，并通過寶石能譜成像瀏覽器處理獲得基質物圖像、有效原子序數以及能譜衰減曲線等，從而得到甲狀腺結節定量指標，進一步為甲狀腺結節鑒別診斷提供新的影像診斷途徑以及依據[11-12]。

本文結果顯示，良性組與惡性組患者在平掃期、動脈期、靜脈期碘濃度方面對比，前者更高，這提示了兩組不同時期碘濃度存在明顯差異。分析原因，作者認為主要原因可能和惡性病變下甲狀腺濾泡細胞被惡性腫瘤細胞或(和)纖維結締組織取代有關。此外，良性組與惡性組患者在平掃期、動脈期、靜脈期能譜衰減曲線斜率方面對比，前者更低，這表明了兩組的能譜衰減曲線斜率也具有較大差異。其中很重要原因可能在于：甲狀腺惡性結節患者主要是因體內的正常濾泡被癌細胞所替代，從而減少碘的攝入。然而，因癌組織乳頭分支以及乳頭分支中纖維血管間質較為豐富，從而會使其變化趨勢降低，進一步反映能譜曲線斜率下降[13-14]。另外，良性組與惡性組患者在包膜、鈣化、邊界規則等方面對比，均不明顯，這提示了CT能譜成像可能是通過明確甲狀腺結節包膜、鈣化、邊界規則等情況完成良惡性結節的鑒別診斷。CT能譜成像診斷甲狀腺結節的敏感度、特異度以及準確度與病理診斷對比不明顯，這與吳瑤媛等人的研究報道相符[15-16]，說明了CT能譜成像應用于甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中效果顯著，具有較高的臨床應用價值。究其原因，筆者認為CT能譜成像可通過繪取一定面積病灶或對照組織像素后獲取代表該像素相應體素內成分的基物質密度，特征性能譜曲線，有效原子序數等，進一步可借助CT能譜成像的可視化分析工具對形態上相似或密度相近的甲狀腺結節進行鑒別。其中良惡性差異的病灶或(和)不同起源的病灶內部組織特征及其強化特點的差異均可通過相關參數反映，進一步為臨床家別診斷提供指導作用。另有研究報道顯示，CT能譜成像診斷可在有效降低圖像質量對劑量的依賴性的同時，對組織精細結構進行清晰顯示，進一步實現了低劑量條件下的高清成像[17-18]。

綜上所述，CT能譜成像應用于甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷中具有較高的價值，可有效總結并計算結節成像斜率以及碘含量，并明確患者病灶特征，繼而為臨床早期診斷提供參考依據，從而達到早期有效治療方案的制定，進一步達到改善患者預后以及生活質量的目的。