胎兒心室內強光點與妊娠期糖尿病和貧血相關性研究*

趙 旌，張天嘯，欒維華，信蘭花，趙安帝△

1.陜西省第二人民醫院婦產科(西安710005);2.西安交通大學醫學部(西安710061)

胎兒心室內強光點(Intracardiac echogenic focus, ICEF)是指胎兒心室內發現直徑為1～6 mm的斑狀、條索狀結構，回聲強度與周圍肋骨結構接近，但無聲影，以左室乳頭肌多見，也可以在右室或雙室同時存在[1]。可為單發，亦可為多發，ICEF是產前超聲篩查中較常見的超聲表現。20世紀80年代中期，由學者Schechter首先對ICEF發現并進行研究，認為此超聲現象無病理意義[2]。然而，在近期的研究中，有報道認為ICEF與胎兒心臟結構畸形有一定的相關性[3]，特別是與染色體異常的相關性更為密切[1,4]。 到目前為止，胎兒強光點形成的病理機制仍未明確，其臨床意義仍在爭論中。 妊娠期常見的合并癥包括妊娠期糖尿病及妊娠期貧血。本研究擬探討ICEF與妊娠期糖尿病及妊娠期貧血的相關性，為預防及減少ICEF的發生，減輕臨床醫生及家長對這一超聲軟指標的擔憂提供相關的臨床研究依據。

對象與方法

1 研究對象 對2015年1月至2018年6月期間在我院出生的新生兒母親妊娠期間檢查的病歷資料進行回顧性分析，入選病例為孕22～28周，除外孕前糖尿病的基礎上合并妊娠所致糖尿病，多胎妊娠、孕婦年齡大于35歲、胎兒染色體異常以及明確的先天性心臟病。依據納入標準，去除資料不全病例，最終納入符合標準的孕婦共計3306例，其中檢出ICEF 318例，檢出率為9.6%為病例組，孕婦年齡平均(27.8±5.2)歲。并以318例無胎兒心室內ICEF作為對照組，孕婦年齡平均(27.6±5.6)歲。兩組孕婦年齡、孕次、體重指數(kg/m2)等一般資料比較無統計學差異。

2 研究方法 ①超聲檢查：超聲儀器采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～7 MHz，檢查依照《中國胎兒產前超聲檢查規范》進行胎兒超聲心動圖檢查[5]。檢查的主要內容包括胎兒生長發育指標(包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長等參數測量)，心臟四腔心切面、左室及右室流出道、三血管切面等的觀察。并記錄胎兒心室內強光點的位置、數目及大小。②統計兩組孕婦的相關資料，內容包括：孕婦的年齡、孕次、身高、體重、孕前體重指數及現體重指數，孕婦血糖、外周血血紅蛋白濃度情況，以及是否存在胎兒心室內強光點。比較兩組孕婦75 g OGTT空腹血糖、血紅蛋白濃度、體重指數是否有差異。比較兩組孕婦妊娠期糖尿病及妊娠期貧血發病率是否有差異。

3 診斷標準 妊娠期糖尿病診斷標準：孕婦75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：空腹及服糖后1、2 h的血糖分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何時間點血糖達到或超過上述診斷標準即診斷為妊娠期糖尿病[6]。妊娠期貧血診斷標準：孕婦外周血血紅蛋白小于110 g/L, 紅細胞計數小于3.5×1012/L，血細胞比容小于0.33。根據血紅蛋白水平將貧血分為輕度(100～109 g/L)、中度(70～99 g/L)及重度(40～69 g/L)。按細胞形態學貧血分為缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血及再生障礙性貧血[6]。本研究所納入的妊娠期貧血均為中度缺鐵性貧血，即血紅蛋白水平在70～99 g/L及孕婦血清鐵濃度小于6.5mol/L。ICEF是指超聲檢查在心室內出現的點狀強回聲，直徑為1～6 mm，在四腔心切面與同平面的肋骨進行比較，回聲強度與周圍肋骨結構接近，但并無聲影。實時超聲圖像顯示胎兒心內強光點隨著心臟心動周期與二、三尖瓣的活動做同步運動[1]。

結 果

1 胎兒心室內強光點的檢出率 本組孕婦共計3306例，檢出ICEF 318例，檢出率為9.6%。ICEF均位于心室內乳頭肌及腱索上，其中分布于左室為279例(87.7%)，30例(9.4%)為雙室ICEF，發生率最低的是ICEF出現在右室，共9例(2.8%)。ICEF的大小平均在(1.8±3.1)mm之間，在胎兒超聲心動圖表現為四腔心切面出現的心室內局灶性回聲增強區，其回聲強度與周圍的肋骨近似，但無聲影(圖1)。大部分ICEF為單發，超過2個及以上的多發ICEF均位于左室，共計75例。在本次研究的病例中，診斷為妊娠期貧血的孕婦為19.4%(642/3306)，而妊娠期糖尿病的發病率為3.8%(126/3306)。

A：左室單發ICEF；B：左室多發ICEF

2 ICEF組與對照組各項指標比較 兩組孕婦年齡、孕次、孕前體重指數(kg/m2)、75g OGTT空腹血糖(mmol/L)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ICEF組與對照組在孕婦現體重指數(P<0.01)、血紅蛋白濃度(P<0.05)比較差異有統計學意義。見表1。

3 ICEF組與對照組妊娠期糖尿病發病率比較 在ICEF組與對照組中，妊娠期糖尿病的發病率分別為5.3%(17/318)及3.4%(11/318)，兩組比較差異無統計學意義[χ2=1.34，P=0.246，OR(95%致信區間)=1.576(0.726，3.421)]。

表1 ICEF組與對照組各項指標的比較

4 ICEF組與對照組妊娠期貧血發病率比較 ICEF組中貧血的發病率為26.1%(83/318),對照組妊娠期貧血發病率為15.4%(49/318)，比較差異具有統計學意義[χ2=11.05，P=0.001，OR(95%致信區間)=1.939(1.307，2.876)]。

討 論

Schechter 等[2]于1987年首先報道胎兒心腔內強回聲結構，許多學者開始研究這一在產前超聲檢查中常出現的現象，并且隨著近年來先進的超聲儀器發展以及產前篩查的普及，臨床醫師及孕婦對心腔內強光點的臨床意義十分關注。Schechter研究指出ICEF的形成可能是心室內腱索在發育過程中未能成功分離，而致腱索增厚[2]認為腱索和乳頭肌在胚胎發育過程中發生了正常變異，乳頭肌上礦物質形成沉積和鈣化形成，超聲圖像中呈現出強回聲反射。

相關文獻報道胎兒ICEF的發生率約在0.5%～20%之間，并且以左室的ICEF的發生率最為多見，約在60%～90%之間[7]，本次研究結果顯示ICEF的發生率為9.6%，且左室ICEF檢出率為87.7%均與學者們的研究結果一致。

貧血是妊娠期較為常見的合并癥。據世界衛生組織(WHO)的報告指出，全球孕婦妊娠合并貧血的平均發病率接近41.8%，亞洲地區的發病率較世界其他地區為高。我國學者的研究報告指出，妊娠合并貧血的發病率為50%左右，城市孕婦34%，孕早、中、晚期貧血發病率分別為20%～21%、30%～41%和48%～55%[8]。妊娠期合并貧血發病率高的原因是由于妊娠期血容量增高，且血漿增加較紅細胞增加為著，使血液呈稀釋狀態，因此妊娠期貧血在臨床上很常見，尤以缺鐵性貧血最為常見，占妊娠期貧血的95%。貧血可使妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、胎兒生長發育受限等疾病的發病風險明顯增加[6]。

本研究結果顯示，中孕期母親貧血的發病率為19.4%。而在ICEF組，妊娠期貧血的發病率(26.1%)顯著高于正常對照組(15.4%)，并且顯示ICEF組孕婦體重指數明顯低于對照組。這表明母親妊娠期貧血與胎兒心室內ICEF的發生可能相關。當母親患貧血時，血液攜氧能力會降低，而致心肌細胞缺氧，并使心臟的負擔加重，孕婦可發生營養不良導致體重指數相應減低[9]。在胎兒期母親的營養物質都是通過胎盤提供給胎兒，當母親貧血時，經胎盤提供給胎兒的營養物質及供氧會相應的減少，而不能夠完全滿足胎兒的生長發育需要，可導致胎兒生長發育受限，胎兒窘迫及缺血缺氧等[10]。故此推測貧血會造成胎兒心肌細胞缺血缺氧，心肌細胞不能正常完成發育過程，可能會使心內乳頭肌或腱索的發育發生變異、鈣化或礦物質沉積從而形成心室內ICEF。到目前為止，雖然已有少數國外學者認為胎兒心室內乳頭肌或腱索這種鈣化改變的原因可能是局部心肌組織缺血及缺氧所致[11]，但對于這一現象的發病機制仍不十分明確，以及它出現時的臨床意義仍在爭論中。因此，對于胎兒心室內ICEF的臨床意義，仍需要大量的臨床病例及病理學研究探討。

本次研究數據顯示妊娠期糖尿病的發病率為3.8%，與國內外學者報道的3.75%～5.50%[12-13]相同。妊娠期糖尿病的發病機制到目前為止尚不完全清楚，但一般認為可能是由于多種因素引起的糖代謝紊亂所導致的。隨著孕婦孕周的增加，胎兒對營養物質的需求大量增加，因胎兒肝酶發育尚不成熟，不能將脂肪轉化為葡萄糖為己所用，而只能過胎盤從母體獲取所需的葡萄糖。其主要的并發癥是妊娠期高血壓、早產、胎兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、胎兒畸形等。 但本研究并未發現妊娠期糖尿病與胎兒ICEF有一定的相關性。

盡管自20世紀80年代中期學者們發現胎兒心室內ICEF并研究至今為止，學界對于該現象究竟是正常差異還是與胎兒發育異常或可增加染色體異常的風險一直都處在爭論當中。臨床上對此超聲現象已被視為產前胎兒發育異常的軟指標之一，特別是與其他超聲軟指標同時出現時，臨床醫生及家長都十分謹慎及擔憂。因此，我們認為在妊娠期預防及減少妊娠期貧血，可能會減少母親發生不良并發癥的風險,及減少胎兒心室內ICEF的發生率，從而為胎兒健康發育提供良好的基礎，為優生優育工作提供科學的依據和保障。