不同彩色多普勒超聲檢查途徑對(duì)11～17孕周胎兒先天性心臟畸形診斷效果研究*

張 展,張 杰,張立新

1.西安市兒童醫(yī)院超聲科(西安 710003);2.西安市高陵區(qū)婦幼保健院超聲科(西安 710299);3.西安市中心醫(yī)院超聲科(西安 710004)

出生缺陷不僅會(huì)給家庭及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響國(guó)家人口質(zhì)量，減緩經(jīng)濟(jì)發(fā)展速率。胎兒先天性心臟畸形(Congenital heart disease，CHD)是屬于常見的胎兒畸形。資料報(bào)道顯示，活產(chǎn)兒中CHD發(fā)病率高達(dá)5‰～10‰[1-2]，其中10%～15%屬于嚴(yán)重或復(fù)雜性病變[3]；而具有高危因素的孕婦其胎兒發(fā)生CHD的概率高達(dá)10%[4]。診斷篩查胎兒先天性心血管發(fā)育異常，并采用有效方式進(jìn)行控制成為各國(guó)降低出生缺陷率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的主要方式。彩色多普勒超聲是臨床中重要的輔助性檢查工具，使用胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)實(shí)施產(chǎn)前CHD篩查及診斷，對(duì)降低圍產(chǎn)期死亡率，提高人口質(zhì)量具有重要意義。對(duì)存在高危因素的孕婦進(jìn)行CHD篩查及診斷，經(jīng)陰道及經(jīng)腹彩色多普勒超聲可能存在不同效果。筆者對(duì)比分析了經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩色多普勒超聲在11～17周胎兒CHD診斷中的價(jià)值,現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2018年8月在西安市高陵區(qū)婦幼保健院超聲科和西安市中心醫(yī)院超聲科進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖篩查的胎兒先天性心臟畸形高危孕婦779例作為研究對(duì)象。孕婦年齡20～42歲，平均(33.25±6.49)歲；孕齡11～17周，平均(14.77±2.31)周。胎兒均符合胎兒心臟畸形高危因素：胎兒父母任意一方(或雙方)具有先天性心臟病的病史、家族史或相關(guān)綜合征；孕婦存在高危妊娠病史；孕婦經(jīng)腹檢查疑似存在胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常；雙胎妊娠者；染色體篩查顯示異常者；患嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病且妊娠期需服用可能致畸藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕齡<11周或>17周者；臨床資料顯示無胎兒心臟畸形高危因素者；存在先兆性流產(chǎn)跡象者；不愿參與此項(xiàng)研究者；中途失聯(lián)，未完成研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)審批。

2 診斷方法 所有入選孕婦均接受經(jīng)陰道和經(jīng)腹部?jī)煞N彩色多普勒超聲診斷，觀察胎兒是否患有CHD。①經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查：檢查儀器使用飛利浦EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀,探頭：凸陣,頻率3.5～7.0 MHz。首先探測(cè)確定胎兒上腹部胃泡水平層位置，以實(shí)施常規(guī)產(chǎn)科檢查，對(duì)孕婦心血管參數(shù)做常規(guī)的系統(tǒng)測(cè)量；然后對(duì)胎兒心臟四腔切面、三血管切面、心室流出道切面、主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等基本切面進(jìn)行檢查，并采集胎兒心內(nèi)血流參數(shù)和心臟瓣膜的反流情況。②經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：待孕婦進(jìn)行完經(jīng)腹部檢查后再次接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，所用與腹部檢查相同型號(hào)的儀器。探頭：陰道探頭、深度<8 cm、角度<195°，頻率5.0～7.5 MHz。使用胎兒保護(hù)裝置，首先通過胎兒胸部橫切面顯示其四腔心切面；隨后獲取胎兒兩側(cè)心臟大血管及心室的流出道切面，并采集該切面相關(guān)超聲參數(shù)。最后采用PACS系統(tǒng)對(duì)超聲診斷所采集到的數(shù)據(jù)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)處理。

3 隨訪資料 隨訪追蹤孕婦妊娠結(jié)局，記錄引產(chǎn)胎兒相應(yīng)尸檢結(jié)果；堅(jiān)持分娩者則待分娩后在西安市兒童醫(yī)院進(jìn)行新生兒心臟B超檢查，記錄檢查結(jié)果。對(duì)比產(chǎn)前經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與引產(chǎn)后胎兒尸檢的解剖結(jié)果及分娩后新生兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果，比較不同彩色多普勒超聲檢查途徑的檢出效果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。以[例(%)]形式表示的計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平均為α=0.05。

結(jié) 果

1 779例高危孕婦妊娠結(jié)局 779例胎兒CHD高危因素孕婦中經(jīng)彩色多普勒超聲診斷顯示存在心臟畸形的76例均接受了引產(chǎn)手術(shù)，以中止妊娠，引產(chǎn)后尸體解剖證實(shí)確實(shí)存在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的心臟畸形類型；其余703例影像學(xué)檢查正常者追蹤隨訪至分娩，其中足月分娩526例(74.82%)，早產(chǎn)177例(25.18%)；自然分娩411例(58.46%)，剖宮產(chǎn)292例(41.54%)。分娩后接受心臟B超檢查顯示，1例足月分娩新生兒存在房間隔缺損合并血管畸形，1例存在大血管畸形。

2 不同彩色多普勒超聲檢測(cè)途徑對(duì)胎兒CHD檢出情況與病理/隨訪結(jié)果比較 見表1。779例胎兒CHD高危因素孕婦經(jīng)引產(chǎn)后病理解剖學(xué)檢查及分娩后心臟B超檢查證實(shí)為CHD者78例，胎兒CHD發(fā)病率達(dá)10.01%。其中經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢出的胎兒CHD 61例，檢出率78.21%；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢出的胎兒CHD 71例，檢出率為91.03%；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道檢出的胎兒CHD 76例，檢出率為97.44%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.144,P<0.05)。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢出的胎兒CHD檢出率均顯著低于病理/隨訪結(jié)果，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.079、7.329,P<0.05),而經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道檢查對(duì)胎兒CHD檢出率與病理/隨訪結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.026,P>0.05)。

表1 不同彩色多普勒超聲檢測(cè)途徑對(duì)胎兒CHD檢出情況與病理/隨訪結(jié)果比較 [例(%)]

續(xù)表

項(xiàng) 目左/右心室發(fā)育不良完全性心內(nèi)膜墊缺損左心發(fā)育不良綜合征大血管畸形右位心總計(jì)經(jīng)腹部1(1.28)2(2.56)2(2.56)3(3.85)0(0.00)61(78.21)經(jīng)陰道2(2.56)2(2.56)2(2.56)4(5.43)1(1.28)71(91.03)聯(lián)合診斷2(2.56)2(2.56)3(3.85)5(6.41)1(1.28)76(97.44)病理/隨訪2(2.56)2(2.56)3(3.85)6(7.69)1(1.28)78(100.00)

3 不同彩色多普勒超聲檢測(cè)途徑對(duì)胎兒CHD檢查的靈敏度、特異度、漏診率及診斷符合率比較 見表2。以引產(chǎn)后病理/隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同彩色多普勒超聲檢測(cè)方式對(duì)胎兒CHD診斷的靈敏度、特異度、漏診率及診斷符合率，結(jié)果顯示，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道聯(lián)合診斷的靈敏度和診斷符合率均顯著高于經(jīng)腹部診斷，漏診率顯著低于經(jīng)腹部診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.484、11.988、13.484，P<0.05)；高于經(jīng)陰道超聲診斷，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.948、2.794、2.948，P>0.05)。經(jīng)陰道超聲診斷對(duì)胎兒CHD診斷靈敏度、診斷符合率顯著高于經(jīng)腹部，漏診率顯著低于經(jīng)腹部，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.924、4.232、4.924，P<0.05)。

表2 不同彩色多普勒超聲途徑檢測(cè)CHD的靈敏度、特異度、漏診率及診斷符合率比較 [%(例/n)]

討 論

出生缺陷是導(dǎo)致嬰幼兒死亡及兒童疾病的主要原因，嚴(yán)重影響人口質(zhì)量。據(jù)資料顯示，我國(guó)每年新生兒缺陷發(fā)生率為5.6%，出生缺陷在我國(guó)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[5]。CHD是各種原因?qū)е碌呐咛グl(fā)育時(shí)期即發(fā)生心臟功能、結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)的異常。在我國(guó)，CHD占常見新生兒缺陷的1/3，給患兒家庭及社會(huì)造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。陜西省屬于出生缺陷發(fā)生高發(fā)省份之一，且近年來其發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[8]。柏如海等[9]對(duì)2010-2013年西安市出生缺陷發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，CHD是新生兒出生缺陷的主要類型， 74例出生缺陷中CHD發(fā)生率甚至高達(dá)59.46%。

早期發(fā)現(xiàn)、確診并及時(shí)實(shí)施妥善處理對(duì)于降低嚴(yán)重CHD新生兒出生具有至關(guān)重要的意義。產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查是實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育計(jì)劃生育政策的重要手段之一。彩色多普勒超聲診斷儀不僅對(duì)人體軟組織具有較好的分辨力，而且對(duì)妊娠早期胎心血流動(dòng)力學(xué)變化具有很好的診斷效果，因此在胎兒CHD診斷中具有重要使用價(jià)值[10]。11～17孕周時(shí)胎兒已基本定植于孕婦盆腔中，且胎兒絕大多數(shù)器官已分化形成，超聲診斷儀已能準(zhǔn)確分辨胎兒心臟結(jié)構(gòu)，因此11～17孕周可作為早期胎兒心臟畸形診斷的極佳時(shí)機(jī)[11]。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷是目前臨床較為廣泛使用的胎兒心臟檢查途徑，但該診斷途徑的診斷效果與孕周有關(guān)，存在明顯時(shí)間限制[12]。國(guó)際醫(yī)學(xué)研究者均認(rèn)為孕11周時(shí)即可使用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)胎兒心臟疾病進(jìn)行篩查。孕11周時(shí)，胎兒心血管系統(tǒng)已基本形成，具有心臟畸形篩查的解剖學(xué)條件，且胎兒尚處于孕婦盆腔中，此時(shí)是實(shí)施陰道彩色多普勒超聲診斷的絕佳時(shí)期，超聲診斷中很容易獲取胎兒心臟的四腔切面，并進(jìn)一步觀察胎兒血管及心室發(fā)育情況[13]。盧小敏等[14]分析顯示，與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷相比，經(jīng)陰道診斷在11～14孕周胎兒CHD診斷中具有更好的靈敏度及準(zhǔn)確性，該結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。表明，在胎兒CHD診斷中，經(jīng)陰道超聲相較于經(jīng)腹部超聲具有相對(duì)較好的優(yōu)勢(shì)。檢測(cè)結(jié)果顯示，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢出的胎兒CHD檢出率78.21%；經(jīng)陰道超聲檢出率為91.03%；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道檢出率為97.44%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢出的胎兒CHD檢出率均顯著低于病理/隨訪結(jié)果(P<0.05)，而經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道檢查對(duì)胎兒CHD檢出率與病理/隨訪結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示，經(jīng)陰道與經(jīng)腹部超聲聯(lián)合在胎兒CHD診斷中可發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在胎兒發(fā)育早期，其心臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，且受到腹部和子宮內(nèi)遮擋，導(dǎo)致經(jīng)腹部診斷清晰度下降；而經(jīng)陰道診斷則可獲得相對(duì)更為清晰的圖像，即便是一時(shí)無法獲得合適圖像，也可通過輕輕推動(dòng)胎兒或孕婦下床活動(dòng)等方式，改變胎兒在盆腔中的位置從而獲得更好的超聲圖像；但因陰道超聲診斷受胎兒體位及掃描深度影響，造成其對(duì)胎兒右心室流出道切面顯示率較差，而孕15周后胎兒相對(duì)較大，會(huì)對(duì)陰道超聲診斷的掃描深度造成限制。而兩組聯(lián)合使用則可相互規(guī)避彼此缺點(diǎn)，提高高危孕婦胎兒CHD檢出率，降低漏診率，且具有較高的診斷符合率，該結(jié)果與呂曉艷等[15]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，經(jīng)腹部與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合診斷在11～17孕周胎兒先天性心臟高危孕婦中胎兒CHD檢出方面具有較高靈敏度，可顯著提高胎兒CHD診斷符合率，為降低CHD胎兒出生率提供科學(xué)的診斷依據(jù)。