RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ評分對缺血性腦卒中復發風險預測價值比較*

藺雪梅，王 芳，王 靜，逯青麗，曹 歡，段康麗，吳松笛

西安市第一醫院(西安 710002)

腦卒中現已經成為導致我國成年人死亡、殘疾的首位病因，具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點[1-2]。在首次卒中患者中，約75%的患者遺留有不同程度的殘疾，高達四分之一的患者可發生卒中復發[3]。對卒中患者進行評估，識別卒中復發的高危人群，并采取針對性的二級預防措施，有利于控制卒中復發。為此，本研究對比90 d復發風險評估量表(Recurrence risk estimator, RRE-90)、ESSEN卒中風險量表(Essen stroke risk score, ESRS)和卒中預測工具Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument Ⅱ, SPI-Ⅱ)量表對缺血性腦卒中患者復發風險的短期和長期預測效能，以期尋求更為有效的卒中復發評估手段。

對象和方法

1 研究對象 連續納入2016年1月1日至2016年12月31日我院收治的缺血性腦卒中患者471例。納入標準：①缺血性腦卒中患者，診斷符合世界衛生組織的缺血性腦卒中的診斷標準[4]，并經頭顱計算機斷層掃描(Computed tomograph, CT)和(或)磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MR)證實；②簽署知情同意書。排除標準：①短暫性腦缺血發作、出血性腦卒中患者；②非卒中患者，如腦外傷、腦腫瘤、靜脈竇血栓等；③無癥狀的腦梗死患者；④拒絕參加研究者。

2 研究方法 采集符合研究標準患者的臨床信息，包括人口學信息、危險因素、合并癥、TOAST分型等。對患者進行RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ評分。在患者出院后1月、3月、6月及1年時進行電話隨訪，記錄出院以后卒中復發情況。計算各個隨訪點三種評分受試者工作曲線下面積(Area under the curve, AUC)，對比三種量表預測卒中復發的效能。

3 相關評價指標定義 ①RRE-90評分標準：TOAST分型中大動脈粥樣硬化或其他原因1分、既往短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA)或腦卒中1分、急性多發腦梗死1分、不同循環的急性腦梗死1分、不同時期的腦梗死1分、孤立皮層腦梗死1分。RRE-90≤2分為低危風險組，RRE-90>2分為高危風險組。②ESRS 評分標準：年齡65～75歲1分、年齡>75歲2分、高血壓1分、糖尿病1分、既往心肌梗死1分、除外心肌梗死及心房顫動的其他心血管疾病1分、周圍血管疾病1分、吸煙1分、既往TIA或缺血性卒中1分。ESRS≤2分為低危風險組，ESRS>3分為高危風險組。③SPI-Ⅱ量表評分標準：年齡>70歲2分、重度高血壓1分、糖尿病3分、冠心病1分、充血性心力衰竭3分、既往卒中3分、非TIA卒中2分。SPI-Ⅱ評分≤3分為低危風險組；4～6分為中危風險組；≥7分為高危風險組。④卒中復發：定義為患者原有卒中的癥狀明顯或完全緩解后出現原有神經功能缺損加重或新發的神經功能缺損，持續時間>24 h，或持續時間≤24 h，但經頭顱CT或MRI證實存在新的責任病灶，包括缺血性腦卒中、腦出血或蛛網膜下腔出血。⑤失訪：定義為拒絕繼續參加隨訪研究或在5個工作日內，每天3次電話聯系仍不能完成隨訪要求者。

結 果

1 缺血性腦卒中復發情況 見表1。471例患者中，1月時隨訪復發15例，3月時隨訪復發12例，6月時隨訪復發8例，1年時隨訪復發5例，1年共復發40例。1年時累計復發率為8.75%。

表1 缺血性腦卒中復發情況

2 未復發組與復發組資料比較 見表2。本研究共納入研究患者471例，1年時累計復發40例，對比未復發組與復發組人口學特征、危險因素、影像學表現等方面，結果顯示復發組年齡更大，既往卒中病史、心源性栓塞、不同時期的腦梗死的患者更多(P<0.05)。

表2 未復發組與復發組的基線資料比較

3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表AUC 見表3。隨訪1月、3月、6月和1年時,RRE-90評分的AUC分別為0.601、0.625、0.603、0.589；ESRS評分的AUC分別為0.528、0.545、0.613、0.658；SPI-Ⅱ評分AUC分別為0.521、0.539、0.619、0.661。將結果對比后發現，1月、3月時，RRE-90預測效能優于ESRS和SPI-Ⅱ(P<0.05)；在1年時，ESRS和SPI-Ⅱ的預測效能優于RRE-90(P<0.05)，ESRS和SPI-Ⅱ兩種量表預測效能相似(P>0.05)。

表3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ預測效能AUC比較

注：與ESRS、SPI-Ⅱ比較,*P<0.05；與RRE-90比較,△P<0.05

討 論

腦卒中在我國的發病率逐年升高。據預測，到2030年，我國腦卒中發病率將達到2010年的1.5倍[1]。80%的腦卒中為缺血性卒中，而這其中復發性卒中可高達25%～30%[5]。復發性卒中與首次卒中相比，具有更高的病死率、殘障率和經濟負擔[2,5-6]。因此，對卒中患者進行復發風險評估，識別高?；颊?，給予針對性的治療措施，對控制卒中的復發十分重要。

本研究對471例缺血性卒中患者隨訪后發現，1月時復發15例，3月時復發12例，6月時復發8例，1年時復發5例，提示復發事件主要發生在卒中后3個月內，隨著時間延長，復發的比率下降。而既往研究結果也顯示缺血性卒中的復發風險在卒中初期最高，而后逐步下降[7]。因此，我們更應該重視對卒中患者的早期治療，針對卒中的病因，選擇合適的治療方式，做好二級預防工作，減少卒中復發。

本研究結果顯示，1年時缺血性卒中累計復發率為8.75%。該結果與愛爾蘭Callaly等[8](8.75%與8.5%)和美國Feng 等[9](8.75%與8.0%)的研究結果相似，低于國內Meng等[10]的研究結果(8.75%與16%)，也低于我國國家卒中登記研究的一年卒中復發率(8.75%與17.7%)[11]。造成缺血性卒中復發率差異較大的原因，考慮與研究設計的不同、地域差別以及卒中后二級預防的管理情況等有關。特別是缺血性卒中后的二級預防，對卒中的復發有著至關重要的作用。研究顯示，在缺血性卒中早期及時給予抗血小板聚集治療可有效地降低卒中的復發[5]，針對卒中的病因進行施治，如及時給予溶栓、血管內治療等，均能減少卒中復發風險。本研究累計復發率偏低，與我院卒中規范診治及納入人群為城鎮居民，具有良好的卒中防護意識和依從性有關。

本研究對比RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ三種量表預測缺血性卒中復發效能，結果發現，在1月、3月時，RRE-90的預測效能優于ESRS和SPI-Ⅱ，在1年時 ESRS和SPI-Ⅱ二者的預測效能優于RRE-90，提示RRE對于缺血性卒中短期復發具有較好的預測能力，ESRS和SPI-Ⅱ量表對于缺血性卒中長期復發具有較好的預測能力。Maier等[12]的研究對比RRE-90和ESRS在缺血性卒中后7天內預測卒中復發及預后的價值，結果發現RRE-90對缺血性卒中早期的復發和死亡均有較好的預測效能。有研究發現卒中的病因、卒中亞型及影像學特點是卒中早期復發的強預測因子[12]，另有研究顯示以頸動脈或顱內動脈粥樣硬化狹窄為病因的患者其卒中復發風險較高[13]。RRE-90量表包含有缺血性卒中的2個臨床特征和4個影像學特征，主要針對缺血性卒中的病因和分型，與缺血性卒中的發病機制相關[14]，因此與ESRS和SPI-Ⅱ相比，顯示出對缺血性卒中早期復發的預測優勢，但與此同時，我們也發現，由于評估的因素需要對患者的影像學表現進行細致的分類，其臨床的可操作性相對較為復雜繁瑣，一定程度上限制了RRE-90的使用。影響卒中長期復發的因素有常常是腦血管病的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[15]，ESRS和SPI-Ⅱ恰恰涵蓋了腦血管病常見的危險因素，進而顯示出對卒中長期復發預測的優勢，且具有臨床操作性強、評估相對簡單的優點。本研究結果也顯示，在各個隨訪點ESRS和SPI-Ⅱ均表現出相似的預測效能，這與國內外大多數研究結果一致[10, 16-17]。

本研究存在著一定的局限性。本研究納入的人群多為城鎮居民，較少涵蓋鄉村患者，其文化水平、經濟收入和二級預防依從性相對較好，可能對研究結果造成一定的影響；研究對象為單中心來源，樣本量相對較少。

綜上所述，RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表均具有預測缺血性卒中復發的效能，但側重點不同，RRE-90適合早期卒中復發的評估，ESRS和SPI-Ⅱ量表適合長期卒中復發的評估。臨床醫生應對卒中患者進行復發風險的評估，給予針對性的治療，盡可能的降低卒中復發。