ST段抬高型急性心肌梗死早期腦鈉肽水平變化及各個時間點檢測對心力衰竭的診斷價值

龍繼賢,高文妹

上海市徐匯區大華醫院急診醫學科(上海200237)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)是臨床常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動脈血管痙攣或不穩定斑塊破裂，導致血栓形成，引起冠狀動脈狹窄、心肌缺血缺氧所致。根據心電圖顯示的心肌缺血特征，常將AMI分為ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型急性心肌梗死(Non-ST-segment elevation acute myocardial infarction, NSTEMI)，且STEMI患者較為常見。STEMI常合并心力衰竭的發生，嚴重影響患者生活質量，威脅患者生命安全[1]。目前研究顯示[2]，心肌缺氧超過20 min時，部分心肌會發生不可逆性壞死。因此如何盡早診斷心肌梗死，挽救受損的心肌細胞是關鍵。近年來隨著對STEMI的不斷研究，人們發現壞死的心肌細胞會釋放大量肌酸激酶、肌紅蛋白等進入血液，導致血液中肌酸激酶、肌紅蛋白等明顯升高，成為臨床常用的心肌壞死標志物[3]。但目前臨床常用的心肌壞死標志物靈敏度較低，常在發生心肌壞死后較長時間才能測出，診斷價值有限[4]。腦鈉肽(Brain natriuretic peptide, BNP)是近年來研究的熱點,其在STEMI患者心肌壞死的診斷中具有較高靈敏度和特異度。因此多數學者認為BNP對心力衰竭同樣具有較高診斷價值[5]。本文對我院STEMI患者進行研究，觀察不同時間點心力衰竭和非心力衰竭患者BNP水平變化情況，分析不同時間點BNP對STEMI患者心力衰竭的診斷價值，進一步為臨床診斷STEMI患者心力衰竭提供理論依據，現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2015年8月至2017年8月期間收治的118例STEMI患者作為研究對象。納入標準：①經檢查和診斷符合STEMI診斷標準[6]的患者；②年齡≥18歲；③STEMI發病≤12 h進行經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention, PCI)手術治療的患者。排除標準：①陳舊性心肌梗死、慢性心力衰竭患者；②合并惡性腫瘤、肺心病、肺動脈高壓等影響研究的患者；③合并嚴重的腦、肝和腎功能障礙者；④不愿參加本次研究的患者。參照歐洲心臟學會標準[7]，結合左側胸痛等癥狀及心電圖檢查結果及將STEMI患者分為心力衰竭組(n=42)和非心力衰竭組(n=76)。心力衰竭組中男30例，女12例，年齡42～76歲，平均年齡(61.4±4.3)歲。體質指數(Body mass index, BMI)為17.6～28.2 kg/m2，平均BMI(23.2±1.9) kg/m2。基礎疾病：高血壓26例，糖尿病19例，高脂血癥6例。非心力衰竭組中男52例，女24例，年齡41～78歲，平均年齡(61.2±4.5)歲。BMI為17.4～28.5 kg/m2，平均BMI(23.4±1.6) kg/m2。基礎疾病：高血壓40例，糖尿病35例，高脂血癥10例。兩組患者性別、年齡、BMI及基礎疾病等均有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法 采集所有患者發病6、12、24、48 h外周靜脈血，每次4 ml，室溫下采用BNP定量儀(深圳微點生物科技有限公司)并嚴格按照檢測試劑盒進行操作檢測BNP水平。觀察兩組患者不同時間點的BNP水平情況和STEMI患者BNP水平，分析不同時間點BNP水平與Killip分級的關系。

結 果

1 兩組患者不同時間點的BNP水平情況對比 見表2。心力衰竭患者在發病6、12、24、48 h時BNP水平分別為(52.96±10.12)pg/ml、(172.43±25.38)pg/ml、(471.24±51.72)pg/ml和(374.69±33.42)pg/ml，均明顯高于非心力衰竭患者的(12.58±2.69)pg/ml、(75.82±12.36)pg/ml、(179.27±20.64)pg/ml和(118.42±19.76)pg/ml(均P<0.05)，發病6～24 h，所有患者BNP水平隨著時間的延長而增高，發病24～48 h，所有患者BNP水平隨著時間的延長而降低(均P<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點BNP水平情況對比(pg/ml)

注：與6 h比較，*P<0.05，與12 h比較，△P<0.05，與24 h比較，▲P<0.05

2 STEMI患者BNP水平的影響因素分析 見表3。等級Logistic回歸分析顯示Killip分級較低、前壁心肌梗死、男性和發病至球囊擴張時間較短是STEMI患者BNP水平較低的影響因素(均P<0.05)。

表3 STEMI患者BNP水平的影響因素分析

3 不同時間點BNP水平與Killip分級的關系 見表4。BNP水平在發病6、12 h時與Killip分級呈較弱正相關，發病24、48 h時，BNP濃度與Killip分級呈較強正相關(均P<0.05)。

表4 不同時間點BNP水平與Killip分級的關系

討 論

STEMI是臨床常見的心血管疾病類型，好發于中老年患者，容易引發心力衰竭，威脅患者健康安全。目前臨床上采用PCI技術治療AMI患者取得較好效果，早期接受再灌注治療使STEMI患者死亡率明顯降低[8]。但部分研究發現[9]，STEMI患者合并心力衰竭是導致STEMI患者死亡率升高的主要原因，降低了PCI治療帶來的臨床效益，因此如何早期診治STEMI合并心力衰竭是改善STEMI患者預后的關鍵[10]。

STEMI患者發生心肌缺血后，導致心肌收縮力減弱，順應性降低，梗死區和非梗死區心肌收縮不協調，引起左心室舒張末期壓力升高，收縮、舒張末期容積增大，射血分數降低，心功能下降，容易合并心力衰竭[10]。本次研究對我院118例STEMI患者進行分析，合并心力衰竭患者42例(35.59%)，與近年來國內統計的AMI發生心力衰竭的數據相似[11]。

由于STEMI患者心肌部分壞死，導致心肌處于缺血缺氧狀態，心功能降低，刺激BNP快速合成并釋放進入血液，血液中BNP水平明顯升高。本文研究結果顯示，心力衰竭患者在發病6、12、24、48 h時BNP水平明顯高于非心力衰竭患者，由于合并心力衰竭的患者心肌損傷更嚴重，BNP釋放水平更高[12]。同時，無論STEMI患者是否合并心力衰竭，BNP水平均呈現先升高后降低的變化趨勢，即倒鐘型，發病6～24 h BNP明顯升高，24 h達峰值，24 h后BNP降低。陳佳等[13]人對AMI患者發病后2～24 h內BNP水平的研究也顯示，AMI隨著發病時間的延長，BNP水平明顯升高，但發病24 h后BNP變化未做研究。Yancy等[14]研究發現，AMI患者在發病24 h后BNP水平下降，發病24 h呈明顯峰值，AMI患者發病第5天出現了第二峰值，這是由于梗死區與心機膨脹、室壁張力增大所致。本文研究中對我院STEMI患者進行發病48 h內觀察，結果顯示BNP呈單峰變化，結果與上述研究相符。倘或若延長觀察時間或可觀察到BNP的第二峰。

目前BNP對心力衰竭的診斷價值已經有較多研究證實，臨床上也推薦采用BNP對心力衰竭患者心功能進行快速評估。相關研究顯示[15]，慢性心力衰竭由于長期處于血流動力學障礙狀態，舒張末期容積、心室壁張力負荷，持續刺激BNP分泌，因此BNP水平與心力衰竭心功能呈正相關。研究發現STEMI患者BNP水平與Killip分級呈正相關[16]。鄧詩武[17]、趙旭林等[18]研究中也發現，STEMI患者BNP水平與Killip分級呈較弱的正相關。本文對我院STEMI患者進行觀察，患者發病≤12 h，BNP水平與Killip分級呈較弱正相關性，應證了上述文獻研究結果，但發病24、48 h時，STEMI患者BNP水平與Killip分級呈較強正相關性，表明隨著STEMI患者發病時間的延長，BNP水平與Killip分級相關性逐漸增強，發病12～24 h時相關性最強，24 h后相關性有所減弱，該結果與上述文獻報道類似。

本課題的不足之處：2017歐洲心臟病學會(European Society of cardiology, ESC)急性ST段抬高型心肌梗死指南報道顯示，不同區域的STEMI的住院病死率為4%～12%[19-21]，本課題納入的案例沒有住院期間的病死情況，檢測BNP水平只能對STEMI患者發生心力衰竭的評估有一定的指導價值，但本文未對這部分內容進行考察，下一步的研究有必要納入更多案例，將STEMI患者住院期間的生存情況納入考察。另一方面，已有大量研究顯示盡管STEMI是女性致死原因中的首位，但女性發生STEMI的平均年齡晚于男性，一般為7～10年，且STEMI女性患者的預后總體差于男性[22-23]，由此可見，分性別分年齡分析BNP對STEMI患者心力衰竭診斷價值對于臨床具有更實際的指導價值，本文納入的男女患者的年齡相當，并未將不同年齡的男女患者進行分層研究，因此，下一步的研究除了納入更多案例，還有必要將性別、年齡及性別年齡的交互效應進行分別考察。

綜上所述，BNP水平隨著STEMI患者發病時間的延長而升高，24 h達峰值，隨后BNP水平降低。BNP在STEMI患者發病≤12 h對心力衰竭的診斷價值較低，發病12～24 h BNP對心力衰竭的診斷價值明顯升高，超過24 h，BNP對STEMI患者心力衰竭診斷價值有所降低。