不同內鏡技術在食管癌及癌前病變篩查中的應用價值研究*

魏曉華,郭俊霞

陜西省寶雞市中心醫院(寶雞 721008)

食管癌(EC)屬于臨床中常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和致死率高，通過早發現、早治療，能夠有效的改善患者預后，提高5年生存率，調查發現，通過及時治療，EC早期患者的5年生存率能夠超過90%[1]。內鏡技術是對早期診斷EC及癌前病變的主要方法，隨著科技的發展，多種內鏡技術包括白光內鏡、窄帶成像放大內鏡(NBI-ME)、超聲內鏡(EUS)等被廣泛的應用于早期EC及癌前病變的篩查中[2]。由于早期EC及癌前病變患者在常規內鏡下往往缺乏特征性表現，因此具有較高的漏診率，NBI-ME能夠在內鏡下對消化道的血管結構以及形態進行觀察，EUS能夠判斷病灶的浸潤深度，并對淋巴結轉移情況進行診斷[3]。為了研究不同內鏡技術在EC及癌前病變篩查中的應用價值，本研究以我院120例食管病變患者為研究對象，進行了相關研究，現將結果報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年6月至2018年5月因燒心、胸骨后不適、反酸或吞咽困難等癥狀入我院行白光內鏡檢查后疑似食管病變的患者120例，男86例，女34例，年齡43～76歲，平均年齡(60.36±10.14)歲，所有患者符合EC及癌前病變的診斷標準[4]。納入標準：病理及影像學資料完整；患者及家屬同意進行本研究；未發生淋巴結轉移。排除標準：拒絕內鏡檢查以及有內鏡檢查禁忌證者；對碘過敏者；食管良性腫瘤者；中晚期EC者；食管手術史；放化療史；合并其他惡性腫瘤者。本研究經醫務科審核后，認為符合倫理道德。

2 研究方法 內鏡檢查前，使患者禁食禁水10 h，并進行麻醉劑含服，隨后使用奧林巴斯EVIS290電子內鏡系統進行檢查。首先在白光內鏡下，尋找病灶，并同時記錄病灶所處位置、形態和大小等相關信息，隨后使用NBI-ME模式觀察病灶，記錄病灶處血管形態和結構，在放大模式下觀察上皮乳頭內毛細血管襻(IPCL)，進行病灶分型。同時使用奧林巴斯GF-UE260-AL5 EUS系統進行超聲探查，囑咐患者行側臥位，隨后將內鏡插入患者的病灶處，使用水囊法對浸潤深度進行測定，將無菌水注入患者病灶處的活檢孔道，并將探頭插入進行掃查，重點為病灶及病灶周邊，觀察低回聲區域和浸潤深度。在EUS下使用內鏡黏膜下剝離術(ESD)在患者病灶及病灶周邊采集活檢標本，并送病理科進行檢查，以術后病理學診斷結果作為患者早期EC及癌前病變篩查的金標準。

3 評定標準 ①NBI-ME病理分型評定標準：NBI下根據上皮乳頭內毛細血管襻(IPCL)分型標準對病灶進行分型,Ⅰ型：IPCL的形態規則，排列整齊，呈現細圓形，且分布范圍較為均勻，則診斷為正常；Ⅱ型：IPCL的形態發生輕度的延長或者擴張，排列較為整齊，則診斷為食管炎；Ⅲ型：IPCL的形態發生輕度變化，存在IPCL管徑粗細不均的情況，且排列不整齊，為低級別上皮內瘤變(LGIN)；Ⅳ型：IPCL的形態發生扭曲、不規則、管徑粗細不均和擴張4種情況中的2～3種，則為高級別上皮內瘤變(HGIN)；Ⅴ1型：IPCL的形態同時發生以上4種改變，判定為原位癌或HGIN；Ⅴ2型：IPCL發生4種改變的同時，發生延長；Ⅴ3型：IPCL結構發生一定的破壞；ⅤN型：IPCL結構發生破壞完全，新生的腫瘤血管出現。②EUS評定標準：內鏡下觀察，黏膜肌層和黏膜層發生增厚，下層形態規則、整齊且清晰為癌前病變和黏膜內癌；黏膜肌層和下層的層次發生紊亂，且二者之間分界不清晰，黏膜下層發生增厚，現低回聲影，則為黏膜下癌。

4 診斷價值分析 以病理學診斷結果為金標準，分析NBI-ME對早期EC及癌前病變(包括LGIN和HGIN)診斷的符合率，并對EUS的診斷符合率和浸潤深度做出評價。

5 統計學方法 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據的分析和處理，采用χ2、Fisher檢驗對計數資料的組間比較進行統計和分析，試驗結果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 病理學檢查結果 120例患者中，病灶位置處于食管下段32例，食管中段59例，食管上段29例。病理診斷結果顯示，LGIN 16例， HGIN 27例，早期EC 77例。

2 NBI-ME的診斷價值 術后病理診斷為LGIN的16例患者中，NBI-ME診斷為Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，診斷符合率為62.50%(10/16)。術后病理診斷為HGIN的27例患者中，NBI-ME診斷為Ⅳ型14例，Ⅴ1型5例，Ⅴ2型8例，診斷符合率為81.48%(22/27)。術后病理診斷為早期EC的77例患者中，NBI-ME診斷為Ⅴ1型15例，Ⅴ2型31例，Ⅴ3型29例，ⅤN型2例，診斷符合率為100%(77/77)。NBI-ME對癌前病變和早期EC的診斷符合率分別為74.42%(32/43)和100%(77/77)，針對不同病變類型(LGIN、HGIN和早期EC)，NBI-ME的診斷符合率差異顯著(P<0.05)。與術后病理診斷相比，NBI-ME的總體診斷符合率為90.83%(109/120)。見表1。

表1 NBI-ME的診斷價值分析 (例)

3 EUS的診斷價值 術后病理診斷癌前病變及黏膜內癌為69例，黏膜下癌51例。使用EUS診斷發現，癌前病變及黏膜內癌70例，黏膜下癌診斷48例，肌層浸潤癌2例，其中診斷不足8例(6.67%)，診斷過度12例(10.00%)，癌前病變及黏膜內癌的診斷符合率為85.71%(60/70)，黏膜下癌的診斷符合率為83.33%(40/48)，針對癌前病變及黏膜內癌、黏膜下癌的診斷符合率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，總體診斷符合率為83.33%(100/120)。見表2。

表2 EUS的診斷價值分析 (例)

討 論

隨著我國經濟的發展以及人們健康意識的增強，雖然EC的病死率逐年降低，但EC的發病率和死亡率仍然處于較高的水平，為家庭和社會帶來較為沉重的經濟負擔[5]。EC的發生是由飲食、環境、遺傳等多種因素共同作用的結果，早期EC的臨床癥狀往往不典型，大多數患者確診時已發展為中晚期EC，預后較差，5年生存率僅約為20%，通過對EC高危人群進行篩查，能夠有效提高EC的檢出率和治愈率[6]。隨著醫療技術的進步，內鏡技術被廣泛應用于EC的臨床診斷中，其中常規內鏡是對消化道疾病進行檢查的主要方法。然而，研究發現，在常規內鏡下，早期食管癌及癌前病變的特征通常顯示為充血、上皮增厚、輕度糜爛、粗糙等不典型特征，難以顯示較為微小的病變，且在常規白光內鏡下進行活檢，采樣時往往帶有一定的隨機以及盲目，因此造成臨床中的誤診漏診率較高[7]。有研究發現，常規內鏡對于中晚期EC的檢出率較高，而在診斷癌前病變的過程中，常規內鏡的漏診率在40%左右[8]。

NBI屬于一種近年來新興起的技術，能夠通過將內鏡光源中的寬帶光譜使用濾光器濾出，從而將藍光強化，使用窄帶光譜進行消化道病變的臨床診斷，其操作較為簡便，能夠對腺管開口、毛細血管等結構進行較為清晰的顯示[9]。在放大鏡下使用NBI能夠對消化道黏膜的細小結構進行細致觀察，極大的提高了內鏡檢查的清晰程度，研究發現，在NBI-ME下，早期EC及癌前病變的病灶往往呈現褐色改變，與單獨使用NBI相比，通過使用NBI結合放大鏡，能夠清楚的顯示IPCL的形態改變，從而有助于病理分型，提高診斷的可靠性，更降低了進行碘染色內鏡檢查所造成的不適感[10-11]。本研究發現，NBI-ME對早期EC和癌前病變的診斷價值較高，診斷符合率高達90.83%，NBI-ME在下診斷早期EC及癌前病變，隨著病變級別的升高，診斷符合率上升，且在不同診斷級別中診斷符合率差異顯著，早期EC的診斷符合率高達100%，而LGIN的診斷符合率僅為62.50%。研究發現，NBI-ME的病變檢出率高于白光內鏡，這可能是由于白光內鏡下，早期EC和癌前病變難以鑒別，導致一定的漏診發生，而NBI-ME無須染色，對操作技術要求較低，能夠檢出白光內鏡檢查中較易漏檢的病變，從而將準確率提高[12]。但是NBI-ME的診斷率可能受檢查設備、食管清潔度、出血或醫師技術等多方面因素的影響，從而導致診斷不足等的發生[13]。

EUS是將超聲探頭置于內鏡，隨后通過內鏡對腔內進行觀察和超聲的實時掃描，EUS能夠對食管黏膜的層次以及與周邊臟器之間的關系進行較為清楚的顯示，同時能夠對病變的浸潤深度和淋巴結轉移情況做出較為準確的判斷[14]。本研究中，EUS診斷符合率較高，為83.33%，此外本研究中存在診斷不足和診斷過度的情況，其中診斷不足發生率6.67%，診斷過度發生率10.00%。

綜上所述，NBI-ME和EUS針對早期EC和癌前病變均有較高的診斷價值，NBI-ME能夠從血管形態上反應病灶的惡性程度，EUS能夠根據病灶的浸潤程度對疾病進行診斷，兩者聯合應用可有效提高早期EC及癌前病變的診斷準確性。