機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡活體供腎切取術臨床對比研究

吳東娟，趙 毅

空軍軍醫大學西京醫院泌尿外科(西安 710032)

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，隨著終末期腎病患者越來越多，等待腎移植患者也隨之增加，由于腎源短缺，部分患者選擇活體供腎移植以縮短等待腎源的時間。親屬活體供腎移植不僅可以解決腎源短缺的問題，同時也可以獲得良好的移植效果，但是供腎切取術對供者而言是一種無獲益的傷害性手術。目前，活體供腎切取的手術方式以后腹腔鏡供腎切取術為主，而達芬奇全機器人手術操作系統正逐步在泌尿外科領域推廣，已廣泛應用于腎臟手術、膀胱癌根治術等泌尿外科微創治療。我院于2014年2月在全國率先開展了機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術，截止2018年2月共完成機器人供腎切取術31例，取得一定成效。本研究將該31例機器人輔助腹腔鏡與29例后腹腔鏡供腎切取術進行對比分析。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年2月至2018年2月在我院完成的機器人輔助腹腔鏡供腎切取術31例及后腹腔鏡供腎切取術的患者29例。兩組患者均為自愿捐腎，供、受者關系主要為父母捐獻給子女。所有患者身體健康，無心理疾病，無高血壓、心臟病、肺結核、糖尿病等病史，HCV抗體、HBV、HIV抗體定性檢查均為陰性，無手術禁忌證。機器人組31例中，男12例，女19例，年齡(54.26±7.68)歲，體重指數(22.15±2.5)kg/m2，術前血清肌酐(72.3±10.6)mol/L；后腹腔鏡組29例中，男8例，女21例，年齡(51.38±5.82)歲，體重指數(22.19±1.94)kg/m2，術前血清肌酐(69.8±16.3)mol/L；兩組者的性別、年齡、體重指數及術前血清肌酐比較均無統計學差異(P<0.05)。

2 手術方法 兩組供受者雙方遵循親屬活體供腎移植的倫理學原理，均在術前進行了公證，并進行全面系統的檢查：包括血尿常規、血生化、血型、組織配型、病毒學檢測、心電圖、胸部X線胸片、雙側腎臟腎小球濾過率及相關影像學檢查，特別是雙側腎臟血管檢查對于供腎的選擇、移植腎臟血管的設計和降低供腎手術的風險的評估。

2.1 機器人輔助腹腔鏡手術：術中體位為供腎對側70°斜位，于臍上2 cm腹直肌旁橫行長約1 cm切口，作為鏡頭孔，建立氣腹，并將氣腹壓力保持為12～15 mmHg，將12 mm套管置入腹腔，并置入向上30°鏡頭。直視下，以鏡頭孔為中心，在距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內上方兩橫指處分別置入8 mm Trocar，分別為頭、尾側機械臂孔。鏡頭孔與尾側機械臂孔中點斜下方置入12 mm套管為輔助孔。套管置入后更換向下30°鏡頭。將床旁3個機械臂與上述相應套管連接，分別置入鏡頭、單機電剪(第1機械臂)、雙極電凝(第2機械臂)，輔助孔置入吸引器或抓鉗等輔助器械。采用經腹腔入路手術，術后于腎窩留置引流管1根，留置尿管1根。

2.2 后腹腔鏡手術(以取左腎為例)：全麻成功后，取右側臥位，在髂嵴上方2 cm行長約1 cm切口，置入10 mm套管，置入鏡頭并由可視擴張器建立后腹膜間隙，保持氣腹壓12～15 mmHg，直視下于肋緣下1 cm腋前線和腋后線分別置5、12 mm套管。沿腰大肌打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，用超聲刀于脂肪囊內緊貼腎實質表面游離腎臟，游離腎動脈，分離至腹主動脈起始部，游離腎靜脈，并分別游離腎上腺中央靜脈、生殖靜脈及腰靜脈，遠心端用Hem-o-lok夾閉，近心端結扎后切斷，游離輸尿管至髂血管交叉處，離斷輸尿管。自腋前線穿刺點向臍部延長5～6 cm切口，依次游離皮下組織及肌層進入后腹腔，分別在腎動、靜脈根部用2枚Hom-o-lok夾閉并切斷，取出腎臟，立即進行灌注修整。術后留置腎窩引流管1根，尿管1根。

3 圍手術期干預

3.1 術前應及時和供者交流，針對機器人輔助腹腔鏡手術供，重點講解機器人輔助腹腔鏡手術的大概操作流程及其微創優勢等相關知識，并說明親屬供腎對受者來說恢復快、存活時間長、并發癥少、減少住院周期等優點；針對腹腔鏡組供者，重點講解講解親屬供腎的優勢，解除其緊張心理，取得信任及配合。指導患者深呼吸訓練，鍛煉肺功能，講解早期下床活動好處及指導床上活動的方法；觀看科室錄制的手術前后視頻宣教。術前常規交叉配血，術前晚清潔灌腸，術前12 h禁食，6 h禁飲。為維持供者雙腎的良好灌注，保證供腎血流量及切取供腎后供者另一側腎臟的有效代謝，術前3 d每日補液1500 ml，其中膠體1000 ml，晶體500 ml。術前30 min預防性使用抗生素。

3.2 兩組供者術中均給予側臥位，為預防壓瘡發生，在右側髂前上棘及右側肩胛部位預防性使用減壓貼。機器人組供者術中還需嚴密觀察肢體，避免機械臂對供者造成擠壓。機器人手術系統連接定位后需將機器固定，減少人員走動，避免碰撞機器及踩踏線路。

3.3 兩組患者均全麻術后常規去枕平臥位6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，持續吸氧2 L/min。嚴密監測生命體征變化，持續心電監護12～24 h。6h后給予半臥位，床頭抬高30～45度，利于呼吸及引流。術后均鼓勵早期下床活動，下地前在護士的協助下做好3個“1 min”，以免長時間臥床下地時引起體位性低血壓，發生跌倒。兩組供者術后6 h逐漸給予少量飲水，20 ml/次，1次/4 h，以刺激腸蠕動早日恢復，腸蠕動恢復后由流質飲食逐漸過度到普食。兩組供者術后均留置尿管和腎窩引流管各一根。術后早期需要嚴密觀察腎窩引流液的顏色、量及性質變化，間隔2 h擠捏引流管一次，確保引流通暢，準確測量引流量為治療及拔管提供可靠的依據。機器人輔助腹腔鏡組1例供者術后20 h引流液逐漸增多，給予止血藥物對癥治療，減少活動，術后98 h拔除引流管。術后嚴密觀察供者尿量，及有無并發癥發生。

4 觀察指標 通過術中出血量、術后下地時間、術后置管時間、住院天數、并發癥等方面對兩組手術進行比較，并觀察術后移植腎功能。

結 果

兩種手術均獲得成功。機器人輔助腹腔鏡手術組患者在術中出血量、術后置管時間、下地時間及住院時間方面均優于后腹腔鏡手術組，兩組比較有統計學差異(均P<0.05)，而兩組在術后并發癥方面比較無統計學差異(P>0.05)。兩組供、受者術后均規律隨訪1年以上，供者均未發生高血壓、蛋白尿、腎功能異常等并發癥；機器人輔助組和后腹腔鏡組受者移植腎的存活分別為29例(93.6%)和28例(96.6%)，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種術式治療結果比較

討 論

腹腔鏡活體供腎切取術作為常規手術方式，并取得了良好的效果[1-2]。盡管如此，但二維視野、操作臂僵直、打結及縫合困難、術者舒適程度差易疲勞等[3-4]。而機器人外科手術系統高清的三維視野和智能靈巧的內腕系統，提高了手術安全性，增加了術者的舒適度，這種明顯的優勢使得機器人手術系統在外科領域得到廣泛應用[5]。機器人輔助腹腔鏡供腎切取術作為供腎切取手術的最新進展，為供者選擇手術方式提供了更廣闊的平臺。

機器人輔助手術視野良好、創傷小、失血量少、吻合更精細，避免了因外科醫生手抖動可能造成的失誤等優點，同時，機器人手術術中縫合、止血牢靠。但絕大多數供者對機器人輔助腹腔鏡這種新技術的手術方式仍存在疑惑，認為手術中只有機器人在操作，而沒有醫生的參與，對手術產生極大不信任感，更是對切取供腎的質量問題和自身預后缺乏信心，針對這些心理特點，通過對供者相關知識的講解及心理疏導，力爭取得患者的積極配合。兩組手術方式術中都要建立氣腹，使腹腔內壓力增大導致靜脈瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態，從而導致靜脈血栓形成，因此術前需準備好彈力襪，術中及術后及時穿彈力襪以預防下肢深靜脈血栓形成。

機器人系統中由于三維視野及靈巧的內腕系統，使術者在處理動靜脈血管時出血量明顯少于后腹腔鏡組患者[6]。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組供者術中出血量為(39.33±15.3)ml，而后腹腔鏡組供者術中出血量為(61.67±36.9)ml，兩組比較有統計學差異，機器人輔助腹腔鏡組出血量明顯少于腹腔鏡組。機器人輔助腹腔鏡組2例供者在供腎取出時意外損傷脾臟，于是術中行脾臟修補術，保留脾臟。后腹腔鏡組供者手術順利術中未出現其他并發癥。查閱文獻發現，盡管機器人手術系統具有更清晰的操作視野和更精細的操作優勢，但手術中仍有損傷周圍臟器和組織的風險。呂香君等[7]通過總結418例經機器人輔助腹腔鏡行腎臟手術的患者臨床資料，發現術中發生腹膜破裂5例，腸道損傷1例，脾臟損傷5例，肝臟損傷2例，其中1例行脾切手術。因此，需要術者充分了解剖結構，術中要仔細操作，盡量降低術中并發癥的發生率。

手術病人長期臥床，容易發生下肢深靜脈血栓形成。因此我們鼓勵供者術后12 h開始下地活動，既有助于患者腸胃功能的恢復，又可縮短尿管及引流管的留置時間，從而縮短了患者的住院時間、同時也促進傷口愈合。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組供者經腹手術，術后下地時間為(22.93±8.90)h，其中1例供者術后引流較多，延長下地時間為術后60 h，2例供者主訴頭暈伴有嘔吐，延長下地時間為48 h；后腹腔鏡組供者下地時間為(31.00±9.87)h，其中3例主訴傷口疼痛不愿下地，3例主訴頭暈有嘔吐無法盡早下地，下地時間相對延長為48 h以上。兩組供者下地時間比較有統計學差異。由于機器人輔助腹腔鏡組患者下地時間早，因此住院天數明顯縮短為(4.55±1.0)d，而腹鏡組患者住院天數為(5.38±1.5)d，兩組供者住院天數比較有統計學差異(P<0.05)。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組腎窩引流管拔管時間為術后(52.73±11.23)h，后腹腔鏡組腎窩引流管拔管時間為術后(61.56±10.04)h，兩組供者術后拔管時間比較有統計學差異。

尿量是反映腎功能最簡單直觀的方法，也是供受者雙方最關心的問題，因此術后供者尿量的觀察至關重要[8]。本研究中，兩組供者在術前給予補液擴容，術后3 d每24 h尿量均在2000 ml以上。機器人腹腔鏡組1例供者術后5 h尿量110 ml，充分補液后未見尿液增多，立即靜脈推注呋塞米注射液20 mg后尿量增加至600 ml，當天尿量達2500 ml。后腹腔鏡組有1例患者因術后液體滴速較慢，加之大量出汗，術后10 h尿量為200 ml，經補液后尿量增加，24 h尿量達2600 ml。

機器人輔助腹腔鏡和后腹腔鏡手術取腎均存在不同的并發癥[9-10]。機器人輔助腹腔鏡組2例供者供腎取出時出現脾臟損傷，均在術中行脾臟修補術，術后注意不能早期下地活動，下地時間延長至48 h，同時嚴密觀察引流量，兩例供者的引流管分別放置72 h和68 h拔除，術后7 d康復出院；1例術后引流液增多，給予對癥處理后引流管于術后98 h拔除。后腹腔鏡組1例患者術后出現泌尿系感染，尿常規示：尿白細胞3()，尿紅細胞1(+)，給予抗感染治療，多量飲水后癥狀明顯好轉；1例術后6 d出現左下肢水腫伴有疼痛，血管B超檢查發現髂外靜脈血栓，立即給予左下肢制動，并囑禁止熱敷及按摩，隨后行下腔靜脈濾器植入術，術后恢復良好，術前該患者檢查血管B超未發現血栓形成；1例術后傷口出現脂肪液化，堅持每日換藥，傷口最終術后4周愈合。兩組供者術后并發癥比較差異無統計學意義。

本研究中，對于兩組供者，機器人輔助腹腔鏡組的術中出血量、下地時間、置管時間、住院時間等方面均較后腹腔鏡組供者明顯縮短，差異有統計學意義。同時，兩組受者進行持續的跟蹤隨訪1年以上，機器人輔助組和后腹腔鏡組受者移植腎的存活分別為29例(93.6%)和28例(96.6%)，兩組比較無統計學差異，兩組供者均無高血壓、蛋白尿、腎功能異常等并發癥的發生。從手術效果看，機器人輔助腹腔鏡組與后腹腔鏡組相比較，切取供腎效果相同，而機器人輔助腹腔鏡組供者相比后腹腔鏡組供者術中出血量少，下地時間早，術后置管時間短，住院時間短，恢復快，可明顯提高手術質量及患者的滿意度。國內其他中心的研究也顯示：行機器人活體供腎切取術是安全有效的，供體術后恢復快，對供腎也無不利影響，但指出相對高昂的手術費用制約了其廣泛的臨床應用[11-12]。因此，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術安全可行，較傳統的腹腔鏡供體腎切除術具有諸多的優勢，但手術費用是制約其廣泛應用的主要因素。但相信隨著技術的進一步發展和醫療政策的跟進，會使越來越多的患者從中獲益。