兩種不同術式對腎結石患者血清Cys-C、NGAL、Kim-1、凝血功能和MDA、SOD水平的影響*

康 峰，杜麗娜

空軍第986醫院泌尿外科(西安710054)

腎結石是臨床常見、多發的泌尿系統疾病之一，臨床表現多為疼痛、尿路感染、血尿，其臨床癥狀與結石大小、形狀及所在位置等方面均密切相關，梗阻時可引起進行性腎功能減退，因此及時診斷和治療具有重要的臨床意義[1-2]。經皮腎鏡具有較高的結石清除率，但其亦存在一定劣勢，如該術式僅通過單一通道而未能有效處理多發性結石，且術中容易引發腎實質或腎盂損傷[3]。而輸尿管軟鏡的柔韌性較好，且具有主動彎曲功能，可通過自然腔道進入腎臟，在直視下起到直接碎石的效果[4]。目前，有關經皮腎鏡與輸尿管軟鏡在臨床中的應用效果仍存在爭議，且有關兩者對機體損傷機制的相關研究報道并不多見。為此，本文通過回顧性研究，比較經皮腎鏡與輸尿管軟鏡對腎結石患者腎功能、氧化應激和凝血功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 采用回顧性研究,收集2016年1月至2018年6月105例腎結石患者的臨床資料，納入標準：伴有不同程度的腰背區疼痛、血尿，經腹部超聲、腹部平片等影像學檢查確診為腎結石；結石直徑10～20 mm；單側發病，均為右側；無凝血功能障礙。排除標準：伴有移植腎結石、復雜性腎結石；處于妊娠期或哺乳期；伴有反復體外沖擊波碎石史；伴有輸尿管連接部畸形、狹窄或腎盂重度積水；伴有嚴重尿路或其它部位感染；伴有嚴重心肺功能不全等；臨床資料不全等。根據患者手術方法的不同，分為經皮腎鏡組(31例)與輸尿管軟鏡組(74例)。兩組患者性別和年齡等一般資料的比較，均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

2.1 經皮腎鏡組：采用全身氣管插管麻醉，取患者截石位，進行常規消毒鋪巾。將輸尿管硬鏡置入患者尿道處，將F5輸尿管導管逆行置入輸尿管間嵴與患側輸尿管后，且保留至腎盂。輸尿管鏡退出后，保留輸尿管導管，并固定好導尿管。更換體位為俯臥位，腎區腹部適當抬高約10 cm，側腰背部維持為低拱形。經超聲檢查觀察患者腎臟狀況，并確定目標腎盞，隨后用18G穿刺針進行穿刺，針芯退出，檢查穿刺成功后，導入并固定好安全導絲。通過安全導絲并采用筋膜擴張器進行擴張至F16，Peel-away鞘留置，常規建立經皮腎通道。通過導絲的引導于腎盂處置入輸尿管硬鏡，發現結石后，接通碎石機和鈥激光光纖，并對其功率進行調整，進行鈥激光碎石操作。用取石鉗夾出較大結石塊，并在灌注水流作用下，經工作通道排出碎石屑。留置5F雙J管，腎造瘺口留置F18腎造瘺管。術后3 d可將腎造瘺管拔出，術后15～30 d可將雙J管拔出。為預防術后感染，應積極給予常規抗生素治療。

2.2 輸尿管軟鏡組：采用全身氣管插管麻醉，取患者截石位，進行常規消毒鋪巾。將F8/9.8 Wolf輸尿管置入患者尿道處，對其尿道膀胱進行檢查，并檢查輸尿管開口狀況。將硬鏡置入患側輸尿管內，并對輸尿管進行擴張。逆行進入輸尿管上端或腎盂處，輸尿管鏡留置導絲，將輸尿管硬鏡退出。輸尿管內置入輸尿管軟鏡，退出導絲，在輸尿管軟鏡鞘建立從尿道外口到腎盂的通道，并置入輸尿管軟鏡，觀察腎結石和腎盂等狀況。接通碎石機和鈥激光光纖，并對其功率進行調整。將鈥激光光纖置入工作通道內，對軟鏡鏡頭與光纖角度進行調整，進行碎石操作。手術過程中維持沖洗液暢通，保證手術視野良好。留置5F雙J管，術后15～30 d可將雙J管拔出。為預防術后感染，應積極給予常規抗生素治療。

3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組患者術中出血量、手術時間和住院時間，并在術后1個月復查腹部平片或超聲，觀察結石清除情況；②實驗室指標：分別于術前和術后24 h，取兩組患者空腹靜脈血和尿液，分離血清后置于-80℃環境下保存待測。其中，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、胱抑素-C(Cystatin-C，Cys-C)和尿腎損傷分子-1(Kidney injury molecule-1,Kim-1)水平的檢測采用酶聯免疫吸附試驗法，試劑盒購自上海春曉生物技術有限公司；超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)的檢測采用亞硝酸還原法，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)的檢測采用硫代巴比妥酸比色法，試劑盒購自深圳博銳德生物科技有限公司；③凝血功能的檢測：分別于術前和術后24 h，采用血栓彈力圖凝血分析儀(美國Haemoscope公司)對兩組患者凝血功能指標MA值、α-Angle值、R值和K值進行檢測；④術后并發癥：記錄兩組患者腎包膜下血腫和發熱等術后相關并發癥的發生情況。

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較 見表2。兩組患者結石清除率的比較，無統計學差異(P>0.05)；輸尿管軟鏡組術中出血量和住院時間較經皮腎鏡組明顯減少，而手術時間較經皮腎鏡組明顯延長(P<0.01)。

2 兩組患者手術前后Kim-1、NGAL及Cys-C水平比較 見表3。與術前相比，兩組患者術后24 h血清Kim-1、NGAL及Cys-C的水平均明顯升高，但輸尿管軟鏡組術后Kim-1、NGAL及Cys-C的水平較經皮腎鏡組明顯下降(P<0.05)。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者手術前后Kim-1、NGAL及Cys-c水平比較

注：與本組術前比較，*P<0.05；與經皮腎鏡組術后比較，△P<0.05

3 兩組患者手術前后SOD和MDA水平比較 見表4。術后24 h，兩組患者SOD的水平較術前均顯著降低，MDA的水平較術前均顯著增高，且輸尿管軟鏡組術后SOD的水平較經皮腎鏡組顯著增高，MDA的水平較經皮腎鏡組顯著降低(P<0.05)。

4 兩組患者手術前后凝血功能參數比較 見表5。相比術前，兩組患者術后24 h時MA值和α-Angle值均明顯升高，R值和K值均明顯降低，且輸尿管軟鏡組術后MA和α-Angle較經皮腎鏡組明顯下降，R值和K值較經皮腎鏡組明顯升高(P<0.05)。

表4 兩組患者手術前后SOD和MDA水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與經皮腎鏡組比較，△P<0.05

5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 經皮腎鏡組術后發生腎包膜下血腫1例，發熱2例，其并發癥發生率為9.68%(3/31)；輸尿管軟鏡組術后發生腎包膜下血腫1例，發熱3例，其并發癥發生率為5.41%(4/74)；結果顯示，兩組患者術后并發癥總發生率的比較，并無統計學差異(P>0.05)。

表5 兩組患者手術前后凝血功能參數比較

注：與術前比較，*P<0.05；與經皮腎鏡組術后比較，△P<0.05

討 論

腎結石是一種常見的泌尿系結石病，很容易導致尿路堵塞，發生排尿障礙，從而導致尿路感染、疼痛或腎積水等癥狀，若未能及時治療可能會引起尿毒癥或腎臟腫瘤[5]。

已有國內研究表明，相比體外沖擊波碎石術，經皮腎鏡取石術與輸尿管軟鏡碎石術具有更高的手術成功率和結石清除率，其有效性和安全性較高[6]。另有國內研究報道，輸尿管軟鏡可作為臨床治療腎結石患者安全、有效、可靠的方法，且術后并發癥的發生較少，且對患者的創傷較小[7]。本研究發現，兩組患者結石清除率的比較，并無顯著性差異；輸尿管軟鏡組術中出血量和住院時間較經皮腎鏡組明顯減少。結果表明，經皮腎鏡與輸尿管軟鏡對腎結石患者的碎石效果相當，均具有較高的結石清除率，但相比經皮腎鏡治療，應用輸尿管軟鏡治療可有效減少患者術中出血量，縮短住院時間，具有更強的微創性。其次，本研究發現，兩組患者腎包膜下血腫和發熱等并發癥總發生率的比較，并無顯著性差異。結果表明，經皮腎鏡與輸尿管軟鏡對腎結石患者的治療均具有良好的安全性，術后并發癥均較輕微，患者均具有良好的耐受性。

作為一種有創性療法，手術操作可引起不同程度的腎臟損傷，且對機體凝血系統亦會造成影響，同時可導致級聯反應，使得氧化應激改變，最終對患者術后恢復造成影響[8]。腎結石碎石過程中為保證手術視野清晰，需較高的水灌注，而因腎盂生理壓力較灌注壓下降，容易導致腎盂內液體返流，可進一步造成腎臟損傷。Kim-1可顯著表達于缺血損傷腎組織，可間接反映腎小管的狀況。NGAL是轉鐵蛋白之一，具有促進鐵轉至近曲小管細胞內，起到保護小管細胞的作用，被認為是評估急性腎功能損傷的重要敏感標志物[9-10]。Cys-c是目前公認為評估早期腎功能損傷的標志物，其在腎臟中進行代謝，并且其在腎小球輕微損傷時的水平便可迅速增高[11]。本研究發現，輸尿管軟鏡組術后Kim-1、NGAL及Cys-c的水平較經皮腎鏡組明顯下降。結果表明，相比經皮腎鏡治療，應用輸尿管軟鏡治療對腎結石患者腎功能的影響較小。分析其原因，可能因經皮腎鏡需要構建腎臟通道，部分腎實質受暖氣破壞，且因其方向改變導致腎臟機械性損傷；而輸尿管軟鏡無需建立腎臟通道，可通過自然通道進入腎臟，起到直接碎石的作用，所以其對患者腎實質內的損傷較輕。

既往研究認為，清除腎結石過程中，因較高的灌注壓可阻滯腎內小動脈血流，使得機體凝血功能改變，引起腎實質的缺血性改變，甚至可引起腎臟局灶性缺血梗死[12]。而采用血栓彈力圖儀進行檢查，可反映機體凝血功能的狀況，提示血液凝固動態改變。本研究結果顯示，輸尿管軟鏡組術后MA值和α-Angle值較經皮腎鏡組明顯下降，R值和K值較經皮腎鏡組明顯升高。結果表明，應用輸尿管軟鏡治療較經皮腎鏡治療對腎結石患者凝血功能的影響較小。此外，腎臟缺血性改變可引起一系列氧化應激改變，促使自由基顯著表達，使得機體氧化和抗氧化系統失衡，最終可引起組織損傷。SOD具有減輕氧自由基對細胞產生損傷的作用，而MDA作為氧自由基的產物，可直接提示機體過氧化狀態。本研究發現，術后24 h，兩組患者SOD的水平較術前均顯著降低，MDA的水平較術前均顯著增高，且輸尿管軟鏡組術后SOD的水平較經皮腎鏡組顯著增高，MDA的水平較經皮腎鏡組顯著降低。結果表明，經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療均可導致腎結石患者一定程度的氧化應激改變，但輸尿管軟鏡對組織損傷的程度較經皮腎鏡小，更能體現外科手術的微創性。

綜上所述，經皮腎鏡與輸尿管軟鏡對腎結石患者的碎石效果相當，均具有較高的結石清除率，但相比經皮腎鏡治療，應用輸尿管軟鏡治療對患者腎功能、氧化應激及凝血功能的影響較小，且可有效減少患者術中出血量，縮短住院時間，具有更高的微創性，可作為臨床治療腎結石患者的選擇術式。