經皮腎鏡碎石取石術并發癥及處理分析

周仕軍 劉廷江 胡朝輝 劉正權 楊順芬

【摘 要】目的：總結經皮腎鏡碎石取石手術治療上尿路結石的并發癥及相應的處理體會。方法：選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經皮腎鏡碎石手術治療患者，對術中、術后并發癥進行統計分析。結果：出現并發癥26例;其中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例 （致腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。結論：經皮腎鏡碎石取石術有發生各類并發癥的風險，積極采用相應的處理措施，可提高經皮腎鏡碎石取石術治療效果。

【關鍵詞】經皮腎鏡碎石取石術;并發癥;上尿路結石

【中圖分類號】R699.4【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

隨著微創技術迅速發展，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）被廣泛應用于上尿路結石患者手術治療中，不僅創傷小，且取石成功率高，有利患者術后恢復。但在手術操作過程中操作不當或管理不到位也會造成各類并發癥的發生，須及時采取有效的處理。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經皮腎鏡碎石取石手術治療患者，出現并發癥26例，男17例，女9例，年齡在34歲～66歲之間，平均（42.5±5.2）歲。發生并發癥的26例患者中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例（腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 均采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，體位為截石斜臥位，充分暴露患側腰部，對結石一側進行輸尿管插管，確定手術穿刺點，使用18G穿刺針穿刺，穿刺完成后取出針芯，在導絲的引導性一次擴張置入18Fpeel-way鞘，置入腎鏡，仔細觀察后用大功力鈥激光進行充分碎石取石，可視范圍未見結石后置入雙J管及造瘺管，退出外鞘，固定造瘺管，消毒包扎，術后1～2月取出體內雙J管。

1.2.2 并發癥及處理（1）出血：出血是PCNL最常見的并發癥之一，包括術中出血和術后出血。術中出血不多者壓迫止血，出血較多者停止手術改二期手術，出血多難以控制者應積極采取開放手術或外周血管栓塞等處理;術后出血嚴重者可能發生休克，病人絕對臥床休息，夾閉腎造瘺管，局部壓迫止血，密切觀察生命體征，必要時應積極采取開放手術或外周血管栓塞等處理。（2）沖洗液外滲：PCNL存在不同程度的沖洗液外滲，可外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液。如果積液量比較少，取半臥位，一般可自行吸收。如果積液量比較多，則應該在B超的引導下對患者進行穿刺引流，及時抽出積液，并對患者采用抗炎治療措施。（3）感染性休克：術中、術后出現發熱、煩躁、血壓下降、心率增快、尿少或無尿等，均應考慮有感染性休克發生的可能，終止手術，及時應用有效的抗生素，迅速補充血容量，可早期應用少量激素，改善微循環，防止其他繼發性并發癥的發生。（4）低鈉血癥：低鈉血癥是一種比較常見的并發癥，如手術持續時間較長或灌注液的吸收量較多，則容易造成患者出現低鈉血癥。對于低鈉血癥患者，應結合實際情況補充氯化鈉注射液。患者在日常飲食方面，應適當增加鹽分的攝入量。除此以外，還應該對患者采用利尿劑進行治療。（5）硬脊膜損傷：硬脊膜損傷極為罕見，本例是行PCNL穿刺過程中將穿刺針穿至椎管內誤認為穿刺成功造成硬脊膜損傷，術后復查CT發現腎造瘺管在椎管內，遠端位于胸12腰1間隙左側，采用逐步退出方式退出腎造瘺管，同時加強抗生素的應用預防感染，康復出院。（6）尿漏：極為少見，我院發生這例系術后愈合不良所致，采用保守方法處理康復出院。

2討論

術后延遲性出血是PCNL術后最嚴重并發癥之一，張慕淳等[1]報道520例PCNL手術患者，術后延遲性出血13例，術后發生率約2.5%。多數出血可以保守治療，而介入栓塞止血效果確實，臥床時間短，適用于保守治療無效的出血。對于動脈性出血、持續性出血，應果斷行腎動脈造影和選擇性動脈栓塞。Hb下降<30 g/L的患者均無需輸血，無其他嚴重并發癥，提示Hb下降<30 g/L是安全的，Hb下降>60 g/L，發生在I期PCNL，多同時合并其他嚴重并發癥，所以對I期PCNL出血嚴重者應密切注意[2]。本次統計分析的15例患者中術中出血3例、術后出血12例，術中出血3例均采取局部壓迫止血后繼續完成手術;術后出血12例中11例經絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理后治愈出院，1例經絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理無效，予以輸血病情穩定后轉上級醫院行行腎動脈造影和選擇性動脈栓塞處理。

沖洗液外滲及低鈉血癥也是PCNL的常見并發癥，本次統計分析的7例沖洗液外滲患者中腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例，由于積液不重均采取保守處理而自行吸收。PCNL致低鈉血癥為等滲性低鈉血癥，本例術后適當補充氯化鈉液體處理而恢復正常。沖洗液外滲及低鈉血癥的發生均與PCNL手術時間、沖洗液壓力及量有關，我院統計發生的8例患者均系復雜性腎結石患者，手術時間較長，沖洗液用量較大。故術中減小沖洗液壓力及減少沖洗液用量可減少沖洗液外滲及低鈉血癥的發生。

感染性休克、尿漏、硬脊膜損傷等并發癥不常見，但在實際工作是有發生的，我院開展PCNL三年多來各發生1例。

發生感染性休克病例，術前無明顯泌尿系感染的表現，但患側上尿路梗阻嚴重，穿刺流出尿液稍渾濁，說明梗阻嚴重患者行PCNL治療時也存在發生感染性休克的可能。我們認為，對無明顯泌尿系感染表現而梗阻明顯的患者選擇行PCNL治療時一定要注意術中手術時間及沖洗液灌注的壓力，盡可能的避免嚴重并發癥的發生。

硬脊膜損傷病例是在出現輕微頭痛，查頭顱CT示顱內硬膜下積液，出現左側臀部和髂部疼痛后復查CT時發現腎造瘺管未置入腎臟，而在右側腰1-2椎間隙至椎管內，遠端上行至胸12腰1間隙左側，結合術后腎造瘺管引流物情況分析，術中損傷了硬脊膜，然而予以逐步退出造瘺管，加強抗生素的應用，頭痛、左側臀部及髂部疼痛緩解，感右下肢乏力，未作特殊處理逐步恢復，拔出腎造瘺管后復查CT未見腦脊液漏發生，康復出院。通過本例的分析，我們認為泌尿外科醫師要做好PCNL技術，不但要有一定的手術技巧，而且還要熟練掌握術中超聲技能，同時還要注重術后的管理。

目前PCNL技術在各級醫療機構中被廣泛應用于上尿路結石患者手術治療，成為處理上尿路結石的重要手段，但也具有一定的外科創傷性，有發生各類并發癥的風險。在操作過程中一定要掌握穿刺要點，掌握術中B超技能，嚴格把控手術時間、沖洗液的灌注壓力及量，認真做好病人圍手術期的管理，做到并發癥早發現早處理，盡可能避免嚴重并發癥的發生，提高PCNL的治療效果。

參考文獻：

張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等.微創經皮腎鏡取石術后遲發性大出血的原因和防治策略[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：822-824

錢欠鵬，張曉春，那彥群.經皮腎鏡取石術的并發癥與對策[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（7）：491-493.