不同濃度右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響

張海濱，陳新德

(嘉善縣第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉善 314100)

羅庫(kù)溴銨是一種非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，廣泛應(yīng)用于氣管插管全身麻醉，起效快、臨床作用時(shí)間短[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能通過(guò)激活中樞神經(jīng)及外周血管的相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，常用于全麻誘導(dǎo)和維持，可減少麻醉藥的用量，降低麻醉藥物潛在的心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究證實(shí)[3]，右美托咪定能顯著延長(zhǎng)肌松藥(羅庫(kù)溴銨等)的臨床時(shí)效，但對(duì)其起效時(shí)間并無(wú)明顯影響。也有研究報(bào)道[4]，麻醉過(guò)程中預(yù)先輸注右美托咪定能引起短暫的血壓升高和心率降低，加快羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間。本研究旨在進(jìn)一步探討右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月于嘉善縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行開腹手術(shù)的200例患者為研究對(duì)象。所選患者均為女性，年齡25～70歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能異常。排除術(shù)前存在嚴(yán)重肝、腎功能損害，合并神經(jīng)肌肉疾患，電解質(zhì)異常，貧血，有酒精或藥物依賴史，1周內(nèi)使用過(guò)影響肌松藥藥效藥物的患者。200例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D四組，各組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，入手術(shù)室后開放靜脈通路，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。各組麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射舒芬太尼(0.4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)。B、C、D三組均于注射舒芬太尼前10 min靜脈泵注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，A組于注射舒芬太尼前10 min靜脈泵注射等量生理鹽水。B組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為0.3 μg/kg，維持劑量為0.3 μg/(g·h)；C組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為0.6 μg/kg，維持劑量為0.6 μg/(g·h)；D組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為1.0 μg/kg，維持劑量為1.0 μg/(g·h)。患者睫毛反射消失后進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)(TOF-WATCH SX 肌松測(cè)定儀，荷蘭歐加農(nóng)公司)，定標(biāo)完成后給予靜脈注射羅庫(kù)溴銨(0.8 mg/kg)。當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)儀顯示四個(gè)成串刺激(TOF)為0時(shí)進(jìn)行氣管插管。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率調(diào)節(jié)丙泊酚、舒芬太尼劑量，維持血壓、心率在基礎(chǔ)值±20%之間。術(shù)中保持室溫24 ℃～26 ℃，患者體溫36 ℃～37 ℃。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 記錄從注射羅庫(kù)溴銨到TOF值為0的時(shí)間，即肌松藥的起效時(shí)間。記錄TOF值從0到25%的時(shí)間，即肌松藥的臨床作用時(shí)間。記錄TOF值從25%到75%的時(shí)間，即恢復(fù)指數(shù)。記錄并統(tǒng)計(jì)各組患者基礎(chǔ)、給藥后5 min、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后1 min、插管后3 min、給藥后30 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料多組間比較采用F分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均動(dòng)脈壓比較 C、D兩組給藥后5 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.1713、2.7221，P<0.01)；其余各時(shí)間點(diǎn)各組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 各組平均動(dòng)脈壓比較

注：**與A組同期比較，P<0.01；下同。

2.2 心率變化 D組給藥后5 min時(shí)的心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.4874，P<0.01)；誘導(dǎo)前，B、C、D三組患者的心率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.1826、9.4828、8.5356，P<0.01)；給藥后30 min，D組患者的心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.9320，P<0.01)；見表3。

表3 各組心率變化情況次/min)

2.3 羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間及臨床時(shí)效 四組患者的羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C、D兩組的羅庫(kù)溴銨臨床作用時(shí)間均較A組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.2049、6.6333，P<0.01)；C、D兩組的恢復(fù)指數(shù)均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.2306、26.5540，P<0.01)；見表4。

表4 羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間及臨床時(shí)效

3 討論

羅庫(kù)溴銨主要作用機(jī)制是通過(guò)拮抗乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合膽堿能受體(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢)而發(fā)揮肌松作用[5]。本研究采用靜脈注射舒芬太尼聯(lián)合術(shù)中靶控輸注丙泊酚維持麻醉，追加羅庫(kù)溴銨來(lái)保證麻醉中的肌松效果。肌松藥物的起效時(shí)間受循環(huán)因素與非循環(huán)因素的影響，循環(huán)因素決定了藥物分布至肌肉組織的時(shí)間，非循環(huán)因素包括藥物間的相互作用[6]。有研究表明[7]，影響心血管狀態(tài)的藥物能夠影響肌松藥的起效時(shí)間，如小劑量的麻黃堿能夠明顯縮短肌松藥物的起效時(shí)間，艾司洛爾能夠顯著延長(zhǎng)肌松藥物的起效時(shí)間。右美托咪定最初作為降壓藥物進(jìn)行開發(fā)，后發(fā)現(xiàn)其具有良好的麻醉輔助作用并廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持[8]。有研究表明[4]，肌松藥的起效時(shí)間取決于藥物從血漿至肌肉神經(jīng)接頭處的時(shí)間，而該時(shí)間的長(zhǎng)短受多種因素的影響，如心排血量、肌肉血液供應(yīng)量、肌肉至心臟間的距離等。Rajan等[9]的研究表明，麻醉過(guò)程中預(yù)先輸注右美托咪定能夠引起短暫的血壓升高和心率降低，血壓短暫升高可提高肌肉的灌注血量和羅庫(kù)溴銨分布至肌肉組織的速度，因此右美托咪定能夠加快羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，各組患者的羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)先輸注0.6 μg/kg右美托咪定組、1.0 μg/kg右美托咪定組患者的羅庫(kù)溴銨臨床作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)且恢復(fù)指數(shù)明顯升高，表明預(yù)先使用右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的起效時(shí)間并無(wú)明顯影響，但一定濃度的右美托咪定能夠明顯延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨的臨床時(shí)效，可能原因是右美托咪定能減少肝腎血流量，而羅庫(kù)溴銨的主要代謝器官是肝臟，右美托咪定間接地減慢羅庫(kù)溴銨在體內(nèi)的代謝速度，即延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨的臨床時(shí)效。有研究檢測(cè)了使用右美托咪定后的血漿羅庫(kù)溴銨濃度[10]，結(jié)果顯示，血漿中羅庫(kù)溴銨濃度明顯增加，肌松作用明顯延長(zhǎng)，這與本研究結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，小劑量的右美托咪定不引起短暫的血壓升高。

綜上所述，右美托咪定能夠增強(qiáng)羅庫(kù)溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用，延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨的臨床時(shí)效并提高麻醉的恢復(fù)指數(shù)。