腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨手術患者中的應用

丁淑梅，黃興龍，梁書輝

(松陽縣人民醫院 麻醉科，浙江 松陽 323400)

股骨手術是治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等股骨疾病常用的手術方法，患病人群以老年人居多。及時采取手術治療，有助于患者盡早下床活動，其中麻醉方法的選擇，對患者的術后康復也有一定影響[1]；選擇可靠、安全的麻醉方式對減少并發癥、提高麻醉安全性具有重要意義[2-3]。老年患者往往生理功能有所減退，且常合并不同程度的高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病，本研究探討腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月于我院擇期實施股骨手術的老年患者166例，年齡61～85歲，均經過CT/MRI等影像學檢查確診，ASA為Ⅱ-Ⅲ級；排除標準合并嚴重內科疾病、神經系統疾病、精神疾病或因用藥因素導致認知功能異常的患者，排除存在聽覺、視覺嚴重障礙者，排除術中因腰硬聯合麻醉效果不確切而導致更改麻醉方式的患者。將患者分為腰硬聯合組及全身麻醉組各83例。其中腰硬聯合組患者中男49例，女34例，平均年齡69.25±3.61歲，平均體重62.54±2.23 kg，平均手術時間122.58±17.23 min，平均術中失血量245.64±59.67 mL，手術方法：人工股骨頭置換27例，股骨近端髓內釘內固定56例；全身麻醉組患者中男51例，女32例，平均年齡69.81±3.59歲，平均體重63.17±2.31 kg，平均手術時間124.26±20.28 min，平均術中失血量241.29±61.13 mL，手術方法：人工股骨頭置換30例，股骨近端髓內釘內固定53例；兩組患者上述一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準；所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規術前禁食禁水，進入手術室后，由手術室護士為患者建立靜脈通路，連接麻醉機及各項監測器材，監測患者血壓、呼吸、脈搏等各項生命體征[4]。(1)全身麻醉：以0.03 mg/kg劑量靜脈注射咪達唑侖，以0.5 mg/kg劑量注射利多卡因，以3 μg/kg劑量靜脈注射芬太尼，丙泊酚的應用劑量為1.5～2.0 mg/kg，采用0.2 mg/kg劑量的順式阿曲庫銨實施麻醉誘導后，連接氣管插管呼吸機，輔助患者通氣。術中采用推注泵維持瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)速度，丙泊酚3～6 mg/(kg·min)速度，并間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，具體麻醉用藥劑量根據患者血壓、心率加以調整，必要時酌情應用血管活性藥物[5]。于手術結束前30 min左右，停止順式阿曲庫銨給藥，手術結束縫合皮膚階段，停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。(2)腰硬聯合麻醉：患者取患側下臥位，標記第2～3腰椎椎間隙，穿刺成功后蛛網膜下腔注入8～10 mg羅哌卡因，置入硬膜外導管備用，以患側第8胸椎下作為麻醉平面上界控制平面，術中觀察患者麻醉程度，并根據術者需要，酌情硬膜外追加8～10 mg羅哌卡因。兩組患者均由同一組手術醫生、護士完成手術，術后均常規應用鎮痛泵鎮痛，并于術后48 h撤除鎮痛泵。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 生命體征 統計兩組患者麻醉前(t0)、手術開始時(t1)、術后30min(t2)及手術結束時患者的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(SpO2)指標水平。

1.3.2 認知功能 采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)統計術前及術后第1 d、第3 d患者的MMSE評分[6]。0～30分，分數越高，認知功能越好。

1.3.3 麻醉相關并發癥 記錄兩組患者術后發生嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術中麻醉及術后情況 術中麻醉不同時段，兩組患者SpO2指標差異無統計學意義(P>0.05)；但全身麻醉組患者的心率、平均動脈壓指標較腰硬聯合組波動更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組麻醉效果均符合術者對麻醉需求，且所有患者均順利完成手術；全身麻醉組術后有8例出現嗜睡、1例頭痛、5例頭暈、6例惡心嘔吐，并發癥發生率為24.09%；腰硬聯合組中出現1例嗜睡、3例頭痛、4例頭暈、3例惡心嘔吐，并發癥發生率為13.25%；兩組差異有統計學意義(χ2=8.9385，P=0.0027)。兩組患者無一例出現術后認知功能障礙、肺不張、肺部感染、深靜脈血栓等嚴重并發癥。

2.2 手術前后MMSE評分情況 手術前，兩組患者的MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，全身麻醉組患者的MMSE評分低于腰硬聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d，兩組患者的MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術前后患者MMSE評分情況比較分)

3 討論

腰硬聯合麻醉及全身麻醉均是骨科手術常用的麻醉方法，前者對患者生理功能的影響較小，安全性較高，屬于較為理想的麻醉方法。本次研究結果顯示：術中麻醉不同時段，兩組患者SpO2指標差異不大，但全身麻醉組患者的心率、平均動脈壓指標較腰硬聯合組波動更為明顯；說明腰硬聯合麻醉方式對患者的血流動力學影響更小。術后1 d，兩組患者的MMSE評分差異顯著，而術前及術后3 d兩組患者的MMSE評分無明顯差異，說明全身麻醉過程中應用的藥物，對術后早期患者大腦認知功能的影響更明顯，但術后3 d，隨著麻醉藥物的代謝，兩組患者均基本恢復至術前認知功能水平。同時，全身麻醉組并發癥發生率高于腰硬聯合組(P<0.05)，說明腰硬聯合麻醉患者術后并發癥更少，麻醉安全性更高。

柯緯祺等[7]在研究中提到，腰硬聯合麻醉同時具有硬膜外麻醉及腰麻的優勢，包括麻醉起效快、鎮痛效果好、術中對生命體征影響小等，因此，對于符合指征的老年患者，尤其是合并高血壓、冠心病等多種慢性疾病的患者而言，保證術中生命體征的平穩性是避免加重患者病情的重要因素。但阮斌豪等[8]認為，腰硬聯合麻醉雖然優勢明顯，但術中輸液量明顯增多，且上界麻醉平面不易控制，可能引起血管擴張等情況，致使血壓等血流動力學指標變化。因此，臨床在提高麻醉技術水平及加強監測同時，注重麻醉前對患者的評估，根據患者病情及耐受情況選擇合適的麻醉方式尤為重要。